lunes, 6 de diciembre de 2010

SISTEMA ENDOCRINO

SINDROME DE CUSHING


Es un trastorno que ocurre cuando el cuerpo se expone a niveles altos de la hormona cortisol. También puede ocurrir si usted toma demasiado cortisol u otras hormonas esteroides.

Causas

El síndrome de Cushing puede ser causado por tomar demasiados medicamentos corticoesteroides, como prednisona y prednisolona. Estos fármacos se utilizan para tratar afecciones como el asma o la artritis reumatoidea.

Otras personas desarrollan el síndrome de Cushing debido a que sus cuerpos producen demasiado cortisol, una hormona que normalmente se produce en las glándulas suprarrenales. Las causas de demasiado cortisol son:
Enfermedad de Cushing, cuando la hipófisis produce demasiada hormona corticotropina (ACTH, por sus siglas en inglés), la cual luego le da la señal a las glándulas suprarrenales para producir cortisol. Un tumor de la hipófisis puede causar esta afección.
Tumor de la glándula suprarrenal 
Tumor en otra parte del cuerpo que produce cortisol
Tumor en otra parte del cuerpo que produce corticotropina (como el páncreas, el pulmón y la tiroides)
Síntomas

La mayoría de las personas con el síndrome de Cushing tendrá:
Obesidad en la parte superior del cuerpo (por encima de la cintura) y brazos y piernas delgados
Cara redonda, roja y llena (cara de luna llena)
Tasa de crecimiento lenta en niños

Cambios de piel que se ven con frecuencia:
Acné o infecciones de la piel
Marcas purpúreas (½ pulgada o más de ancho) llamadas estrías en la piel del abdomen, los muslos y las mamas
Piel delgada con propensión a los hematomas

Los cambios musculares y óseos abarcan:
Dolor de espalda que ocurre con las actividades rutinarias
Dolor o sensibilidad en los huesos 
Acumulación de grasa entre los hombros (joroba de búfalo)
Adelgazamiento de los huesos, lo cual lleva a fracturas de costillas y columna vertebral
Músculos débiles

Las mujeres con el síndrome de Cushing con frecuencia tienen:
Crecimiento excesivo de vello en la cara, el cuello, el pecho, el abdomen y los muslos
Ciclo menstrual que se vuelve irregular o se detiene 

Los hombres pueden tener:
Disminución de la fertilidad
Disminución o ausencia de deseo sexual
Impotencia 

Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad:
Cambios mentales, como depresión, ansiedad o cambios en el comportamiento
Fatiga 
Dolor de cabeza
Hipertensión arterial 
Aumento de la sed y la micción
Pruebas y exámenes

La glucemia y los conteos de glóbulos blancos pueden estar altos. El nivel de potasio puede estar bajo.

Los exámenes de laboratorio que se pueden hacer para diagnosticar el síndrome de Cushing e identificar la causa son:
Niveles de cortisol en suero
Niveles de cortisol en saliva
Prueba de inhibición con dexametasona 
Examen de orina de 24 horas para cortisol y creatinina 
Nivel de corticotropina 
Prueba de estimulación con corticotropina (tetracosactida) 

Los exámenes para determinar la causa o complicaciones pueden abarcar:
Tomografía computarizada del abdomen 
Examen de corticotropina
Resonancia magnética de la hipófisis
Densidad ósea, medida por medio de radioabsorciometria de doble energía (DEXA)

También puede presentarse colesterol alto, incluyendo triglicéridos altos y bajo nivel de lipoproteína de alta densidad (HDL).
Tratamiento

El tratamiento depende de la causa.

Síndrome de Cushing causado por el uso de corticosteroides:
Disminuir lentamente la dosis del fármaco (si es posible) bajo supervisión médica.
Si no se puede dejar de tomar el medicamento debido a la enfermedad, se debe vigilar con cuidado el azúcar alto en la sangre, los niveles altos de colesterol y el adelgazamiento de los huesos u osteoporosis.

Síndrome de Cushing causado por un tumor hipofisario o un tumor que segregue corticotropina:
Cirugía para extirpar el tumor
Radiación después de la extirpación de un tumor hipofisario (en algunos casos)
Se puede necesitar terapia de reemplazo con hidrocortisona (cortisol) después de la cirugía y, posiblemente, continuarla durante toda la vida

Síndrome de Cushing debido a un tumor suprarrenal u otros tumores:
Cirugía para extirpar el tumor
Si el tumor no se puede extirpar, medicamentos para ayudar a bloquear la secreción de cortisol
Pronóstico

La extirpación del tumor puede conducir a una recuperación total, pero existe la probabilidad de que la afección reaparezca.

La supervivencia de personas con tumores ectópicos depende del tipo de tumor. Sin tratamiento, el síndrome de Cushing es potencialmente mortal.
Posibles complicaciones
Diabetes 
Agrandamiento del tumor hipofisario
Fracturas debido a osteoporosis
Presión arterial alta
Cálculos renales 
Infecciones graves

DIABETES MELLITUS


Es una enfermedad crónica (que dura toda la vida) caracterizada por niveles altos de azúcar en la sangre.


La insulina es una hormona producida por el páncreas para controlar la glucemia. La diabetes puede ser causada por muy poca producción de insulina, resistencia a ésta o ambas.

Para comprender la diabetes, es importante entender primero el proceso normal por medio del cual los alimentos son descompuestos y empleados por el cuerpo como energía. Varias cosas suceden cuando se digiere el alimento:
Un azúcar llamado glucosa, que es fuente de energía para el cuerpo, entra en el torrente sanguíneo.
Un órgano llamado páncreas produce la insulina, cuyo papel es transportar la glucosa del torrente sanguíneo hasta los músculos, la grasa y las células hepáticas, donde puede utilizarse como energía.

Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que:
El páncreas no produce suficiente insulina
Los músculos, la grasa y las células hepáticas no responden de manera normal a la insulina
Todas las razones anteriores

Hay tres grandes tipos de diabetes:
Diabetes tipo 1: Generalmente se diagnostica en la infancia, pero muchos pacientes reciben el diagnóstico cuando tienen más de 20 años. En esta enfermedad, el cuerpo no produce o produce poca insulina y se necesitan inyecciones diarias de esta hormona. La causa exacta se desconoce, pero la genética, los virus y los problemas autoinmunitarios pueden jugar un papel.
Diabetes tipo 2: Es de lejos más común que el tipo 1 y corresponde a la mayoría de todos los casos de diabetes. Generalmente se presenta en la edad adulta, aunque se está diagnosticando cada vez más en personas jóvenes. El páncreas no produce suficiente insulina para mantener los niveles de glucemia normales, a menudo, debido a que el cuerpo no responde bien a la insulina. Muchas personas con este tipo de diabetes ni siquiera saben que la tienen a pesar de ser una enfermedad grave. Este tipo se está volviendo más común debido a la creciente obesidad y a la falta de ejercicio.
Diabetes gestacional: Consiste en la presencia de altos niveles de glucemia que se presentan en cualquier momento durante el embarazo en una mujer que no tiene diabetes. Las mujeres que padecen este tipo de diabetes están en alto riesgo de padecer diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular posteriormente en la vida.

La diabetes afecta a más de 20 millones de estadounidenses y alrededor de 40 millones tienen prediabetes (diabetes tipo 2 temprana).

Existen muchos factores de riesgo que predisponen a la diabetes tipo 2, como:
Edad mayor de 45 años
Un progenitor o hermanos con diabetes
Diabetes gestacional o parto de un bebé con un peso mayor a 4 kg (9 libras)
Cardiopatía
Nivel alto de colesterol en la sangre
No hacer suficiente ejercicio
Obesidad
No hacer suficiente ejercicio
Poliquistosis ovárica (en mujeres)
Deterioro previo de la tolerancia a la glucosa
Algunos grupos étnicos (particularmente estadounidenses de raza negra, estadounidenses de pueblos originarios, asiáticos, isleños del pacífico e hispanoamericanos)
Síntomas

Los niveles altos de glucosa pueden causar diversos problemas, como:
Visión borrosa
Sed excesiva
Fatiga 
Micción frecuente
Hambre
Pérdida de peso

Sin embargo, debido a que la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente, algunas personas con niveles altos de glucemia son completamente asintomáticas.

Síntomas de la diabetes tipo 1:
Fatiga
Aumento de la sed
Aumento de la micción
Náuseas
Vómitos
Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito

Los pacientes con diabetes tipo 1 generalmente desarrollan síntomas en un período de tiempo corto y la enfermedad con frecuencia se diagnostica en una sala de urgencias.

Síntomas de la diabetes tipo 2:
Visión borrosa
Fatiga
Aumento del apetito
Aumento de la sed
Aumento de la micción
Pruebas y exámenes

Se puede utilizar un análisis de orina para buscar glucosa y cetonas producto de la descomposición de las grasas. Sin embargo, una prueba de orina sola no diagnostica diabetes.

Los siguientes exámenes de sangre se utilizan para diagnosticar la diabetes:
Glucemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones.
Examen de hemoglobina A1c: este examen se ha usado en el pasado para ayudarles a los pacientes a vigilar qué tan bien están controlando su niveles de glucosa en la sangre. En el 2010, la American Diabetes Association (Asociación Estadounidense para la Diabetes) recomendó que el examen se use como otra opción para diagnosticar la diabetes e identificar la prediabetes. Los niveles indican: 
Normal: Menos de 5.7%
Prediabetes: Entre 5.7% y 6.4%
Diabetes: 6.5% o superior
Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas (esta prueba se usa más para la diabetes tipo 2).
Glucemia aleatoria (sin ayunar): se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son superiores a 200 mg/dL y están acompañados por los síntomas clásicos de aumento de sed, micción y fatiga. (Esta prueba se debe confirmar con otra de glucemia en ayunas.)

Las personas con diabetes necesitan hacerse revisar el nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) cada 3 a 6 meses. La HbA1c es una medida de la glucosa sanguínea promedio durante los 2 a 3 meses anteriores. Ésta es una forma muy útil de determinar qué tan bien está funcionando el tratamiento.

Procure que le revisen sus niveles de colesterol y triglicéridos cada año (trate de alcanzar niveles de LDL-colesterol por debajo de 100 mg/dL).
Tratamiento

Los objetivos inmediatos del tratamiento son tratar la cetoacidosis diabética y los altos niveles de glucemia. Debido a la aparición súbita y gravedad de los síntomas en la diabetes tipo 1, es posible que las personas que acaban de recibir el diagnóstico necesiten permanecer en el hospital.

Los objetivos a largo plazo del tratamiento son:
Prolongar la vida
Reducir los síntomas
Prevenir complicaciones relacionadas con la diabetes, tales como ceguera, insuficiencia renal, cardiopatía y amputación de extremidades.

Estos objetivos se logran a través de:
Control de la presión arterial y del colesterol
Autocontrol cuidadoso de los niveles de glucemia
Educación
Ejercicio
Cuidado de los pies
Planeamiento de las comidas y control del peso
Uso de medicamentos e insulina

No existe cura para la diabetes. El tratamiento consiste en medicamentos, dieta y ejercicio para controlar el nivel de azúcar en la sangre y prevenir los síntomas.

APRENDA ESTAS HABILIDADES

Las habilidades básicas para el manejo de la diabetes ayudarán a prevenir la necesidad de atención de emergencia y entre ellas se encuentran:
Cómo reconocer y tratar los niveles bajos (hipoglucemia) y altos (hiperglucemia) de glucemia
Qué comer y cuándo hacerlo
Cómo tomar la insulina o los medicamentos orales
Cómo medir y registrar la glucemia
Cómo probar las cetonas en la orina (únicamente para la diabetes tipo 1)
Cómo ajustar el consumo de insulina o de alimentos al cambiar los hábitos alimentarios y de ejercicio
Cómo manejar los días en que uno está enfermo
Dónde comprar suministros para diabéticos y cómo almacenarlos

Después de conocer las bases sobre el cuidado de la diabetes, aprenda cómo esta enfermedad puede ocasionar problemas de salud a largo plazo y la mejor manera de prevenirlos. Revise y actualice su conocimiento, ya que constantemente se están desarrollando nuevas investigaciones y mejores maneras de tratar la enfermedad.

AUTOEXAMEN:

Si usted tiene diabetes, el médico puede pedirle que verifique regularmente los niveles de glucemia en su casa. Existen muchos dispositivos disponibles, los cuales utilizan únicamente una gota de sangre. El automonitoreo le dice a uno qué tan bien están funcionado la dieta, el ejercicio y los medicamentos juntos para controlar la diabetes y le puede ayudar al médico a prevenir complicaciones.

La Asociación Estadounidense para la Diabetes (American Diabetes Association) recomienda mantener los niveles de glucemia en un rango con base en la edad. Discuta estas metas con su médico y educador en diabetes.

Antes de las comidas:
70 - 130 mg/dL para los adultos
100 - 180 mg/dL para los niños menores de 6 años
90 - 180 mg/dL para niños de 6 - 12 años de edad
90 - 130 mg/dL para niños de 13-19 años de edad

A la hora de acostarse:
Menos de 180 mg/dL para los adultos
110 - 200 mg/dL para los niños menores de 6 años
100 - 180 mg/dL para niños de 6 - 12 años de edad
90 - 150 mg/dL para niños de 13 - 19 años de edad

QUÉ COMER

Uno debe trabajar estrechamente con su médico para conocer cuántas grasas, proteínas y carbohidratos necesita en su dieta. Un dietista certificado puede ser muy útil en la planificación de estas necesidades en la dieta.

Las personas con diabetes tipo 1 deben comer más o menos a la misma hora todos los días y tratar de ser coherentes con el tipo de alimentos que eligen. Esto ayuda a prevenir que los niveles de glucemia se eleven o bajen demasiado.

Las personas con diabetes tipo 2 deben seguir una dieta bien balanceada y baja en grasas.

Ver: dieta para la diabetes 

CÓMO TOMAR LOS MEDICAMENTOS

Los medicamentos para tratar la diabetes incluyen la insulina y las píldoras para reducir los niveles de glucosa, denominados hipoglucémicos orales.

Las personas con diabetes tipo 1 no pueden producir su propia insulina, por lo que necesitan inyecciones de insulina todos los días. La insulina no viene en forma de píldoras; se suministra mediante inyecciones que, por lo general, se requieren de una a cuatro veces por día. Algunas personas usan una bomba de insulina que se lleva en todo momento y libera un flujo estable de insulina durante todo el día. Otras personas pueden hacer uso de insulina inhalada. (Ver: diabetes tipo 1).

A diferencia de la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2 puede responder al tratamiento con ejercicio, dieta y medicamentos orales. Existen varios tipos de fármacos hipoglucémicos orales utilizados para reducir el nivel de glucosa en la diabetes tipo 2. (Ver también: diabetes tipo 2)

Los medicamentos se pueden cambiar a insulina durante el embarazo o la lactancia.

La diabetes gestacional se puede tratar con ejercicios y cambios en la alimentación.

EJERCICIO

El ejercicio regular es particularmente importante para las personas diabéticas, porque ayuda a controlar la glucemia, a perder peso y controlar la hipertensión arterial. Los diabéticos que hacen ejercicio tienen menos probabilidades de experimentar un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular que los que no lo hacen regularmente.

Algunas consideraciones acerca del ejercicio son:
Siempre verifique con su médico antes de empezar un nuevo programa de ejercicios.
Pregúntele al médico o enfermera si usted tiene el calzado correcto.
Escoja una actividad física agradable que sea apropiada para su actual nivel de estado físico.
Haga ejercicio todos los días y a la misma hora, de ser posible.
Controle sus niveles de glucemia en casa antes y después de hacer ejercicio.
Lleve alimento que contenga un carbohidrato de acción rápida en caso de ponerse hipoglucémico durante o después del ejercicio.
Lleve una tarjeta de identificación de diabéticos y un teléfono celular para usarlo en caso de emergencia.
Beba líquidos adicionales que no contengan azúcar antes, durante y después del ejercicio.

Los cambios en la intensidad y duración del ejercicio pueden exigir modificaciones en la dieta o en los medicamentos para evitar que los niveles de glucemia bajen o suban demasiado.

CUIDADO DE LOS PIES:

Las personas con diabetes tienen mayor probabilidad de sufrir problemas en los pies. La diabetes puede causar daño a los vasos sanguíneos y a los nervios, y disminuir la capacidad del cuerpo para combatir infecciones. Uno puede no notar una lesión en el pie hasta que se presente una infección. Asimismo, puede presentarse muerte de la piel y otro tejido.

Sin tratamiento, es posible que sea necesario amputar el pie afectado. De hecho, la diabetes es la enfermedad que más comúnmente lleva a amputaciones.

Revise y cuide sus pies todos los días con el fin de prevenir lesiones allí.

Para más información, ver:
Cuidado de los pies en diabéticos 
Diabetes tipo 1 
Diabetes tipo 2 
Grupos de apoyo

Para obtener información adicional, ver recursos para la diabetes.
Pronóstico

Con un buen control de la glucemia y la presión arterial, se pueden prevenir muchas de las complicaciones de la diabetes.

Los estudios han mostrado que un estricto control de los niveles de glucemia, del colesterol y de la presión arterial en personas con diabetes ayuda a reducir el riesgo de nefropatía, enfermedad ocular, neuropatía, ataque cardíaco y accidente cerebrovascular.
Posibles complicaciones

Las complicaciones de emergencia abarcan:
Coma diabético hiperosmolar hiperglucémico 
Cetoacidosis diabética

Las complicaciones a largo plazo abarcan:
Ateroesclerosis 
Arteriopatía coronaria 
Nefropatía diabética 
Neuropatía diabética 
Retinopatía diabética 
Problemas de erección
Hiperlipidemia 
hipertensión 
Infecciones de la piel, vías urinarias femeninas y tracto urinario
Enfermedad vascular periférica 
Accidente cerebrovascular 
Cuándo contactar a un profesional médico

Acuda la sala de urgencias o llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si tiene síntomas de cetoacidosis:
Dolor abdominal
Respiración rápida y profunda
Aumento de la sed y de la micción
Pérdida del conocimiento
Náuseas
Aliento con olor dulce

Asimismo, llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) o acuda a la sala de urgencias si presentan síntomas de niveles extremadamente bajos de glucemia ( coma hipoglucémico o reacción severa a la insulina):
Confusión 
Convulsiones o pérdida del conocimiento 
Mareos 
Visión doble 
Somnolencia 
Dolor de cabeza
Falta de coordinación 
Debilidad
Prevención

Mantener un peso corporal ideal y un estilo de vida activo pueden prevenir la diabetes tipo 2.

Actualmente, no hay forma de prevenir la diabetes tipo 1 ni tampoco existe un examen de detección eficaz para este tipo de diabetes en personas que no presenten síntomas.

El examen de detección para diabetes tipo 2 y personas sin síntomas se recomienda para:
Niños con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo para la diabetes, comenzando a la edad de 10 años y repitiéndolo cada dos años.
Adultos con sobrepeso (IMC superior a 25) que tengan otros factores de riesgo.
Adultos mayores de 45 años, repitiéndolo cada tres años.

Para prevenir complicaciones de la diabetes, visite al médico o al educador en diabetes por lo menos cuatro veces al año y comente cualquier problema que se esté presentando.

Hágase los siguientes exámenes regularmente:
Hágase tomar la presión arterial cada año (las metas de presión arterial deben ser 130/80 mm/Hg o más baja).
Hágase revisar la hemoglobina glucosilada (HbA1c) cada 6 meses si su diabetes está bien controlada; de otro modo, cada 3 meses.
Procure que le revisen los niveles de colesterol y triglicéridos anualmente (trate de alcanzar niveles de LDL por debajo de 100 mg/dL, menos de 70 mg/dL en pacientes de alto riesgo).
Hágase exámenes anuales para constatar que los riñones estén funcionando bien (microalbuminuria y creatinina en suero).
Visite al oftalmólogo (preferentemente uno que se especialice en retinopatía diabética) por lo menos una vez al año, o más a menudo si tiene signos de retinopatía diabética.
Visite al odontólogo cada 6 meses para un examen y limpieza dental completa. Asegúrese de que su odontólogo e higienista sepan que usted padece diabetes.
Asegúrese de que su médico le revise los pies en cada visita.

HIPOTIROIDISMO


Es una afección en la cual la glándula tiroides no logra producir suficiente hormona tiroidea.

Ver también:
Tiroiditis crónica (enfermedad de Hashimoto)
Tiroiditis subaguda 
Tiroiditis silenciosa 
Hipotiroidismo neonatal 
Causas

La glándula tiroidea, ubicada en la parte anterior del cuello justo debajo de la laringe, secreta hormonas que controlan el metabolismo.

La causa más común de hipotiroidismo es la inflamación de la glándula tiroidea, lo cual le causa daño a sus células. La tiroiditis de Hashimoto o autoinmunitaria, en la cual el sistema inmunitario ataca la glándula tiroidea, es el ejemplo más común de esto. Algunas mujeres desarrollan hipotiroidismo después del embarazo, lo que a menudo se denomina "tiroiditis posparto".

Otras causas comunes de hipotiroidismo abarcan:
Defectos congénitos (al nacer)
Terapias de radiación al cuello para tratar cánceres diferentes, lo cual también puede dañar la glándula tiroidea
Yodo radiactivo usado para tratar una tiroides hiperactiva (hipertiroidismo)
Extirpación quirúrgica de parte o de toda la glándula tiroidea, realizada para tratar otros problemas tiroideos
Tiroiditis viral, que puede causar hipertiroidismo y con frecuencia va seguida de hipotiroidismo temporal o permanente

Ciertos fármacos pueden causar hipertiroidismo, incluyendo:
Amiodarona
Fármacos usados para el hipertiroidismo (tiroides hiperactiva), tales como el propiltiouracilo (PTU) y metimazol
Litio
Radiación al cerebro
Síndrome de Sheehan, una afección que puede ocurrir en una mujer que sangra profusamente durante embarazo o el parto y causa destrucción de la hipófisis

Los factores de riesgo comprenden:
Tener más de 50 años
Ser mujer
Síntomas

Síntomas iniciales:
Ser más sensible al frío
Estreñimiento
Depresión 
Fatiga o sentirse lento 
Períodos menstruales abundantes 
Dolor muscular o articular 
Palidez o piel reseca
Cabello o uñas quebradizas y débiles 
Debilidad 
Aumento de peso (involuntario) 

Síntomas tardíos, sin tratamiento:
Disminución del sentido del gusto y el olfato 
Ronquera 
Hinchazón de la cara, las manos y los pies
Discurso lento
Engrosamiento de la piel
Adelgazamiento de las cejas
Pruebas y exámenes

Un examen físico puede revelar la presencia de una glándula tiroidea más pequeña de lo normal, aunque, algunas veces, la glándula es de tamaño normal o incluso agrandada (bocio). El examen también puede revelar:
Uñas quebradizas
Rasgos faciales toscos
Piel pálida o reseca que puede ser fría al tacto
Hinchazón en brazos y piernas
Cabello delgado y quebradizo

Una radiografía puede revelar un aumento de tamaño en el corazón.

Algunos de los exámenes de laboratorio para determinar la función tiroidea son:
Examen de hormona estimulante de la tiroides (TSH) 
Examen de T4 

Los exámenes de laboratorio también pueden revelar:
Anemia en un conteo sanguíneo completo (CSC)
Niveles de colesterol elevados
Enzimas hepáticas elevadas
Prolactina elevada
Sodio bajo
Tratamiento

El propósito del tratamiento es reponer la hormona tiroidea que está faltando. La levotiroxina es el medicamento que se emplea con mayor frecuencia. Los médicos prescribirán la dosis más baja posible que alivie los síntomas de manera eficaz y que lleve el nivel de la hormona estimulante de la tiroides a un rango normal. Si usted tiene cardiopatía o es mayor, el médico puede comenzar con una dosis muy pequeña.

Se requiere terapia de por vida, a menos que se tenga una afección llamada tiroiditis viral transitoria.

Usted tiene que seguir tomando el medicamento incluso si los síntomas desaparecen. Cuando se comienza el medicamento, el médico puede chequear los niveles hormonales cada 2 a 3 meses. Después de eso, los niveles de la hormona tiroidea se deben vigilar al menos cada año.

Las cosas importantes para recordar cuando usted esté tomando hormona tiroidea son:
No deje de tomar el medicamento cuando se sienta mejor. Continúe tomándolo exactamente como el médico le indicó.
Si cambia marcas del medicamento tiroideo, hágaselo saber al médico. Posiblemente sea necesario revisar los niveles.
Algunas modificaciones en la alimentación pueden cambiar la manera como el cuerpo absorbe el medicamento para la tiroides. Hable con el médico si usted está consumiendo muchos productos de soja (soya) o una dieta rica en fibra.
El medicamento para la tiroides funciona mejor en un estómago vacío y cuando se toma una hora antes de cualquier otro medicamento.
No tome hormona tiroidea con suplementos de fibra, calcio, hierro, multivitaminas, antiácidos de hidróxido de aluminio, colestipol o medicamentos que se unen a los ácidos biliares.

Después de que usted haya empezado la terapia sustitutiva, coméntele al médico si tiene cualquier síntoma de incremento de actividad de la tiroides (hipertiroidismo), tales como:
Palpitaciones
Pérdida de peso rápida
Inquietud o temblores
Sudoración

El coma mixedematoso es una emergencia médica que se presenta cuando el nivel de la hormona tiroidea en el cuerpo se vuelve extremadamente bajo y se trata con terapia sustitutiva de hormona tiroidea por vía intravenosa y medicamentos esteroides. Algunos pacientes pueden necesitar tratamiento complementario (oxígeno, respiración artificial, reposición de líquidos) y atención en cuidados intensivos.
Pronóstico

En la mayoría de los casos, los niveles tiroideos retornan a la normalidad con el tratamiento apropiado. Sin embargo, es necesario tomar terapia con hormona tiroidea de por vida.

El coma mixedematoso puede producir la muerte.
Posibles complicaciones

El coma mixedematoso, la forma más severa de hipotiroidismo, es poco frecuente y puede ser causado por infección, enfermedad, exposición al frío o ciertos medicamentos en personas que no han recibido tratamiento para el hipotiroidismo.

Los síntomas y signos del coma mixedematoso son, entre otros:
Temperatura por debajo de lo normal
Disminución de la respiración
Presión arterial baja 
Glucemia baja 
Falta de reacción o respuesta

Otras complicaciones son:
Cardiopatía 
Aumento del riesgo de infección
Infertilidad 
Aborto espontáneo 

Las personas con hipotiroidismo sin tratamiento están en mayor riesgo de:
Dar a luz a un bebé con defectos congénitos
Cardiopatía debido a niveles más altos de colesterol LDL ("malo")
Insuficiencia cardíaca

Las personas tratadas con demasiada hormona tiroidea están en riesgo de presentar angina o ataque cardíaco, al igual que osteoporosis (adelgazamiento de los huesos).
Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si tiene síntomas de hipotiroidismo (o mixedema).

Si está recibiendo tratamiento para el hipotiroidismo, llame al médico si:
Presenta dolor torácico o latidos cardíacos acelerados
Tiene una infección
Los síntomas empeoran o no mejoran con el tratamiento
Desarrolla síntomas nuevos
Prevención

No existe una forma de prevención para el hipotiroidismo.

Con pruebas de detección en recién nacidos, se puede identificar el hipotiroidismo presente al nacer (hipotiroidismo congénito).

ENANISMO


La acondroplasia, la forma más común de enanismo congénito, es una patología caracterizada por una mutación en el gen que codifica el receptor para el factor de crecimiento de fibroblastos de tipo 3 (FGFR3) en las células del cartílago, los condrocitos. La modificación más habitual causante de dicho desorden es la sustitución de una Gly por Arg en la posición 380 que se corresponde con el dominio transmembrana del receptor. Este cambio de aminoácido en el receptor produce una estabilización del dímero, prerequisito para la activación del receptor y que le lleva a activarse incluso en ausencia del agonista. La sobreactivación del receptor FGFR3 conlleva la alteración del proceso de maduración de los condrocitos, favoreciendo una rápida osificación lo que impide el crecimiento correcto del hueso. Son varias las vías de señalización celular que parecen estar implicadas en mediar los efectos del receptor FGFR3, entre ellas se encuentran la ruta de señalización de STAT o la cascada de señalización de las MAP qu.

Se han identificado mediante técnicas de inmunocitoquímica la presencia de distintos receptores P2Y en condrocitos. En concreto se han detectado los receptores P2Y1, P2Y2, P2Y6 y P2Y11, además el estudio de los niveles de calcio por medio de técnicas de microfluorimetría muestra que estos receptores son plenamente funcionales en los condrocitos. Estos hallazgos han llevado a plantear la administración de nucleótidos como tratamiento farmacológico de la acondroplasia. Es decir, la estimulación de receptores purinérgicos P2Y por medio de nucleótidos y dinucleótidos puede interferir en las rutas de señalización celular del receptor FGFR3 mutado, consiguiendo el bloqueo de las mismas y evitando de esta manera las alteraciones observadas en los procesos de proliferación y maduración de los condrocitos.
 
A pesar de que todos hemos visto alguna vez un enano, muy poca gente es consciente de cómo esa falta de estatura puede afectar a una vida. La acondroplasia es muy poco conocida, tanto desde un punto de vista clínico como social. 

El término Acondroplasia lo propuso Parrot en 1878, palabra que proviene del griego (chondros = cartílago y plasis = formación), por el escaso crecimiento cartilaginoso que se produce en esta displasia.
 
Sobre la existencia de este defecto congénito, existen datos tanto en la literatura como en la pintura y demás artes plásticas. El hallazgo en Inglaterra, por Brinton, de un esqueleto bien conservado correspondiente, al parecer, a un acondroplásico, data de la época neolítica (más de 7.000 años). Otros descubrimientos prehistóricos hechos en Estados Unidos, oscilan entre los 500 y los 3.000 años de antigüedad.

Hay quienes no consideran que el enanismo es una discapacidad porque las personas de talla baja caminan, se mueven oyen, ven, hablan, piensan igual o quizás más que las personas que se consideran a sí mismo "normales". 

Más que discapacidad, el enanismo es una condición física especial que trae consigo quizás algunas limitaciones puesto que vivimos en un mundo adaptado todo para personas que alcanzan por lo menos 1,60 de estatura. 

Los cajeros electrónicos, teléfonos públicos, interruptores de luz, cerraduras de las puertas, estantes, mostradores, andenes, escalones, subidas a los automóviles y muchos objetos más, han sido fabricado pensando en hombres y mujeres de talla media y no en aquellos a los que muchos llaman enanos. 

Todo esto causa limitaciones en quienes no alcanzan la medida, se le es más difícil desenvolverse en su cotidianidad, necesitan esforzarse un poquito más, rodar un banco o taburete, subirse a el y llegar hasta donde se quiere llegar. Nada es imposible para ellos, con un poco más de esfuerzo, todo lo que deseen lo pueden realizar. Pero no falta quienes miden su inteligencia y capacidad mental, con el tamaño que en estatura logran alcanzar. 

Acondroplasia (OMIM 100800) es por lo lejos el más común en los seres humanos con condrodisplasia con una prevalencia estimada a ser uno de 15 000 a 40 000 nacidos vivos. Es el prototipo de corto limbed enanismo y el arquetipo de un grupo de trastornos que van desde la mucho más grave displasia tanatofórica (TD) a la menos grave hipocondroplasia. Estos trastornos comparten un mismo fenotipo clínico cualitativo dominado por las extremidades a corto, largo tronco, cabeza grande con abombamiento frontal, e hipoplasia semifacial.

Los bebés con acondroplasia suelen actuar de leve a moderada reducción de extremidades, moderada manifestaciones craneofaciales, y un gibbis lumbar. Estas características suelen ser más notable con el tiempo. El gibbis por lo general da lugar a una lordosis lumbar, y los lactantes y los niños con acondroplasia, están en riesgo de compresión de la médula espinal en el foramen mágnum, así como la obesidad. Promedio de altura en los hombres con acondroplasia es 131 ± 5,6 cm.; para las mujeres es 124 ± 5,9 cm.

Displasia tanatofórica (TD) es mucho más grave en general. Normalmente es letal en el período perinatal, pero en raras ocasiones los niños sobreviven con un mal pronóstico. Anomalías craneofaciales son mucho más dramática. El tórax parece largo pero estrecho y se asocia con distrés respiratorio grave. Dos tipos de TD (TDI y TDII: OMIM 18700 y 18760) se pueden distinguir radiográficamente. Displasia SADDAN se refiere a un fenotipo clínico de gravedad intermedia entre DT y la acondroplasia acompañada de retraso en el desarrollo y acantosis nigricans. Pacientes con Hipocondroplasia (OMIM 146000) suelen presentar a mediados de la infancia con una leve baja estatura; las manifestaciones craneofaciales pueden ser mínimas. Los pacientes con hipocondroplasia, mezcla en el margen inferior de estatura normal, y muchos de ir o no diagnosticados pueden considerarse de baja estatura idiopática o ser confundida con otra displasia ósea.
II. ACONDROPLASIA

2.1. DEFINICIÓN

Es una anormalidad congénita, y puede ser definida como un defecto del desarrollo de la forma del cuerpo. Las anormalidades músculo esqueléticas congénitas varían notablemente tanto en extensión como en gravedad y pueden ser localizadas como el pie zambo unilateral o generalizadas, como en la osteogénesis imperfecta (fragilidad ósea).La característica más notable de la acondroplasia y que puede ser detectada aun en el lactante es el enanismo, caracterizado por el acortamiento de los miembros, siendo estos desproporcionadamente más cortos que el tronco. 

La acondroplasia es un trastorno óseo genético (hereditario) que se presenta en uno de cada 25.000 niños que nacen vivos. La acondroplasia es el tipo más frecuente de enanismo, en la cual los brazos y las piernas del niño son cortas en proporción a la longitud corporal. Además, con frecuencia, la cabeza es de un tamaño mayor y el tronco, de tamaño normal. La estatura promedio de los adultos hombres con acondroplasia es de 1,32 m (52 pulgadas ó 4 pies, 4 pulgadas). La estatura promedio de las mujeres adultas con acondroplasia es de 1,25 m (49 pulgadas ó 4 pies, 1 pulgada). 


2.2. CAUSAS

La acondroplasia se hereda mediante un gen autosómico dominante que causa una formación anormal de los cartílagos. La herencia autosómica dominante significa que el gen está ubicado en uno de los autosomas (pares de cromosomas 1 a 22). Esto significa que afecta a hombres y mujeres por igual. Dominante significa que un solo gen es necesario para tener el rasgo. Cuando uno de los padres tiene la característica dominante, hay un 50 por ciento de posibilidades de que cualquiera de sus hijos también herede ese rasgo. Por lo tanto, en algunos casos, el niño hereda la acondroplasia de un padre con acondroplasia. La mayoría de los casos de acondroplasia (80 por ciento), sin embargo, son consecuencia de una nueva mutación en la familia, los padres tienen una estatura promedio y no poseen el gen anormal.

Como ya se dijo, las personas con acondroplasia tienen un 50 por ciento de posibilidades de transmitir el gen a un niño, causando esta condición. Si ambos padres padecen de acondroplasia, en cada embarazo, las posibilidades de dar a luz a un niño con acondroplasia ascienden a un 50 por ciento, la posibilidad de que el niño no herede el gen y alcance una estatura promedio es de un 25 por ciento y la posibilidad de que el niño herede un gen anormal de cada padre asciende a un 25 por ciento. 

En este último caso, pueden presentarse problemas severos en el sistema esquelético que, con frecuencia, pueden causar la muerte a una edad temprana.

Los genetistas han descubierto que los padres mayores de 45 años tienen una mayor posibilidad de tener hijos con ciertas condiciones autosómicas dominantes tales como la acondroplasia, pero aún no se ha descubierto la causa que origina las nuevas mutaciones en el esperma.

El gen responsable de la acondroplasia se descubrió en 1994 y, gracias a esto, se pueden hacer diagnósticos prenatales precisos, en la mayoría de los casos. 

2.2.1. Genética

Acondroplasia fue mapeado en el cromosoma 4p16.3 en 1994, mutaciones y heterocigotos del receptor para el factor de crecimiento fibroblástico tipo3 (FGFR3) se identificaron poco tiempo después. Mutaciones en el FGFR3 fueron descubiertos por los TDs y hipocondroplasia (Figura 1). Notables grados de homogeneidad genética y genotipo: correlación fenotipo, se puso de manifiesto que prácticamente todos los pacientes con acondroplasia clásicos tenían la misma mutación Gly380Arg en el dominio de transmembrana tirosina quinasa este receptor.1, el 8 de la misma manera, todos los lactantes con TDII tenido la misma mutación Lys650Glu distal en el dominio kinasa, mientras que Asn540Lys una mutación en el dominio quinasa proximal se detectó en la mayoría de los pacientes con hipocondroplasia. Casi todos los recién nacidos con mutaciones TDI tienen que introducir los residuos de cisteína libre en el dominio extracelular de la unión ligando proximal del receptor. Cabe destacar que la mutación de la lisina 650 puede producir 3 diferentes fenotipos clínicos: la conversión a ácido glutámico resultados en TDII, la conversi ón de metionina a causas SADDAN, y la conversión de serina lleva a hipocondroplasia.



Figura 1. Estructura del Dominio FGFR3 y los principales sitios de mutaciones. Ig: inmunoglobulina, AB: ácido caja, TM: transmembrana, TKp / d: proximal y distal de tirosina quinasa dominios, ACH: la acondroplasia, HYP: hypochondroplasia, TD: thanatophoric displasia, SADDAN: acondroplasia grave con retraso en el desarrollo y la acantosis nigricans.

2.2.2. Pathogenesis Molecular

a) Receptores

El FGFR3 codifica uno de los 4 estrechamente relacionados con los receptores de FGF (FGFR1-4) en mamíferos. Todos tienen un dominio extracelular de la unió ligando, un dominio transmembrana, y un dominio intracelular que contiene una división subdominio de tirosina quinasa. Los receptores difieren en su distribución temporal y espacial de expresión. La diversidad adicional es generado por un splicing alternativo que influye en la especificidad ligando. Las mutaciones similares a las de FGFR3 se han observado en FGFR1 y FGFR2 en humanos con síndrome craneosintosis.

Después de la especulación inicial de que las mutaciones de acondroplasia causan la pérdida de la función del receptor, pronto se hizo evidente que en realidad el resultado fue la ganancia en función del FGFR3 y el alcance de este beneficio se encontró en correlación con la gravedad del cuadro clínico fenotípico. Las demás pruebas vinieron de los experimentos de ingeniería genética en ratones en los cuales el FGFR3 fue inactivado o el receptor activado en el cartílago de la introducción de acondroplasia o mutaciones TD, o mediante la sobre expresión de ligandos que activan FGFR3. Ratones en los cuales el FGFR3 fue inactivado tuvieron los huesos largos, mientras que en los ratones con un exceso de activación del FGFR3, tuvieron cortos huesos. En consecuencia, mutaciones asociadas al FGFR3 con acondroplasia a menudo se refieren a la activación de mutaciones.

De interés es el hecho de que las funciones que se obtienen mediante la activación de mutaciones diferentes, dependiendo del tipo de células en las que el receptor FGFR3 se expresa. Por ejemplo, la activación del FGFR3 promueve la mitosis y la diferenciación de bloques en muchos tipos de células no condrocíticas De hecho, la activación de mutaciones TD se han encontrado en el colon y carcinoma de vejiga y mieloma múltiple. En la placa de crecimiento de condrocitos, sin embargo, la activación de FGFR3 tiene el efecto contrario como se explica a continuación. 

b) Dimerización

La unión de ligandos FGF a monómeros FGFR3 conduce a la dimerización de receptores. ¿Cuál de los 22 FGFs conocidos es (son) el ligando fisiológico (s) para FGFR3 es (son) no se conoce, aunque FGFs 2, 4, 9 y 18 son probablemente los mejores candidatos sobre la base de la distribución de expresión y la capacidad para activar FGFR3 in vitro? También es concebible que diferentes ligandos FGF activen FGFR3 en diferentes situaciones fisiológicas. Sulfato de heparina- proteoglicanos en la superficie celular, como syndecans, así como splicing alternativo de subdominios unión ligando, influencian la unión específica. 

La dimerización activa la intrínseca actividad de la tirosina quinasa del receptor y promueve transfosforilación de los principales residuos de tirosina en el dominio citoplásmico. Estos residuos sirven como sitios de atraque para el adaptador de señal y proteínas efectoras que son reclutados para los receptores activados y que se propagan señales FGFR3.

c) Vías de Señalización

Señales del FGFR3 influyen en una variedad de eventos celulares y procesos en gran parte a través de inducir o reprimir la expresión de genes en una celda de contexto específico. Cuatro principales vías de señalización han sido identificados hasta la fecha para propagar las señales del FGFR3 : STAT, MAPK, PLC-g, y la PI3K-AKT (transductor de señales y activador de transcripción 1, mitogen-activated proteína quinasa, fosfolipasa C gamma, fosfato fosfatidilinositol-3 - quiinasa-serina/treonina quinasa [proteína quinasa B]) con los 2 primeros que reciben la mayoría de atención. La mayoría de las vías de señalización se ilustra en la Figura 2. Señales del STAT1 son para inducir la expresión de inhibidores mitóticos, como inhibidor de la CDK. Uso de microarrays para evaluar los cambios en la expresión génica en las células condrocíticas, Dailey et al demostraron que señales iniciadas FGFs en múltiples vías que resultan de la inducción de las funciones antiproliferativas y por la regulación del crecimiento de la promoción de las moléculas.

Dos vías de MAPK han estado implicados, las pruebas más sólidas provienen de ratones transgénicos en los cuales la expresión constitutiva de miembros activos de las 2 vías se destinó a los cartílagos, incluyendo la placa de crecimiento del cartílago. Expresión de MKK6 activado, que específicamente activa la vía MAPK, inhibe la proliferación de condrocitos, en parte, a través de la inducción del factor de transcripción Sox 9, la hipertrofia de condrocitos también se inhibió en estos ratones enanos. La expresión constitutivamente activa MEK1, que específicamente activa la MAPK-vía ERK, elaboró un fenotipo similar enano, a través de la inhibición de la diferenciación del condrocito terminal sin efecto inhibitorio sobre la célula en proliferación. Estas observaciones ponen de relieve la importancia de la proliferación de ambos condrocitos y terminales (hipertrófica) la diferenciación en el crecimiento lineal del hueso y el papel central del FGFR3 en la regulación negativa de estos eventos. 



Figura 2.(Vías de señalización y las posibles estrategias terapéuticas. Señales del FGFR3 se propagan a través de STAT1, ERK-MAPK, p38- MAPK y probablemente otras vías que inhiben la proliferación de condorcitos en la placa de crecimiento, después de la mitosis y síntesis de la matriz terminal (hipertrófico) diferenciación. El CNP-NPR - B inhibe la vía MAPK. El Proyecto de estrategias terapéuticas incluyen la inhibición química de la tirosina-quinasa del FGFR3, bloqueo de anticuerpos inducida por ligandos del receptor de activación, y el mejoramiento de señales del CNP-NPR-B.)

Es importante destacar que el FGFR3 es uno de los muchos organismos reguladores fisiológicos que modulan el crecimiento óseo lineal. Su función normal es como un regulador negativo. Las mutaciones asociadas con la acondroplasia y condiciones están relacionadas con el pensamiento de actuar a través de la exageración o la mejora de esta función fisiológica normal en lugar de la adquisición de nuevas funciones.

d) Consecuencias de las mutaciones

Proyecto de mecanismos mediante los cuales se llevan las mutaciones de ganancia en función del FGFR3. (Figura 3)

(A) Normalmente, el ligando induce la dimerización de receptores de monómeros, que activa la cinasa e inicia la propagación de señales del FGFR3. El FGFR3 activado es dirigido y degradado por lisosomas relativamente poco después de la activación.

(B) Dímeros del FGFR3 se estabilizan por mutación (flecha) en el dominio transmembrana del receptor en la acondroplasia.

(C) Dímeros del FGFR3 son inducidas por la formación del disulfuro de bonos en el dominio extracelular proximal (flecha) en TDI.

(D) La quinasa es constitutivamente activada por mutación en TDII (y, en menor medida, en SADDAN e hipocondroplasia).

(E) La degradación Lisosomal se hace más lenta en las 3 condiciones.

MB: membrana .

Figura 3
2.3. SÍNTOMAS

A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la acondroplasia. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

· Brazos y piernas cortos, con la parte superior de los brazos más cortos que los antebrazos y los muslos más cortos que la parte inferior de las piernas.

· Cabeza de gran tamaño, frente prominente y tabique nasal aplanado.

· Dientes mal alineados o montados.

· Parte baja de la columna vertebral curvada - condición también denominada lordosis (o "corcova") que puede ocasionar cifosis o la formación de una pequeña corcova cerca de los hombros que generalmente desaparece una vez que el niño comienza a caminar.

· Conductos raquídeos pequeños (huesos de la espalda) - puede provocar la compresión de la médula espinal en la adolescencia. En algunos casos, los niños con acondroplasia pueden fallecer de manera repentina durante la infancia o en los primeros años de la niñez mientras están durmiendo como consecuencia de la compresión del extremo superior de la médula espinal, lo cual afecta la respiración.

· Parte inferior de las piernas curvada.

· Pie plano, corto y ancho.

· Espacio excesivo entre los dedos medio y anular (también denominado mano tridente).

· Falta de tonicidad muscular y articulaciones flojas.

· Infecciones frecuentes en el oído medio que pueden provocar la pérdida de la audición.

· Inteligencia normal. 

· Retrasos en los avances principales del desarrollo tales como caminar (que puede ocurrir entre los 18 y 24 meses en vez de darse alrededor del primer año de edad). 

Los síntomas de la acondroplasia pueden parecerse a los de otras condiciones o problemas médicos. Siempre consulte al médico de su hijo para el diagnóstico.
2.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El defecto óseo esencial es el bloqueo en la producción de cartílago en las epífisis de crecimiento (extremos fértiles por los que crece el hueso) que afecta, fundamentalmente, a las piezas óseas que incrementan su longitud de forma más rápida (húmeros y fémures, sobre todo). Al igual que en otras displasias óseas, la acondroplasia puede originar problemas ortopédicos, alteraciones extraesqueléticas, conflictos de autoimagen y discapacidad.

En la acondroplasia existe una desproporción notable entre el tronco y las extremidades, que son muy cortas. El cráneo es grande, con abombamiento de la frente y aplanamiento de la parte media de la cara y de la raíz nasal. Los miembros superiores, además del acortamiento del brazo, presentan una imposibilidad para la extensión completa del codo, y una mano característica (en tridente), con separación típica entre el tercer y cuarto dedo. Los miembros inferiores se disponen habitualmente en rotación externa. A todos los niveles se aprecia una elasticidad articular notoria (hiperlaxitud articular). La talla de nacimiento no difiere mucho de los niños normales (42-52 cm.).

Inicialmente, el niño presenta un retraso en el desarrollo motor debido a la hiperlaxitud, la hipotonía (cierta debilidad muscular transitoria) y a los desequilibrios esqueléticos. Consigue una marcha autónoma y eficaz alrededor de los dos años.

Durante el desarrollo pueden aparecer complicaciones vertebrales (estenosis de agujero occipital, cifosis toracolumbar y estenosis de canal sintomática) y alteraciones en los miembros inferiores (separación excesiva de las rodillas o genu valgo, incurvación de la tibia), que precisarán una atención específica.

El aspecto del abdomen suele ser discretamente abombado debido a la configuración característica del raquis lumbar y de las caderas. Es habitual que presenten una curva del raquis lumbar muy pronunciada (hiperlordosis), que, en ocasiones, obliga a provocar otra curva en sentido contrario (cifosis) en el raquis dorsal bajo.

La alineación de los ejes de las extremidades inferiores puede estar alterada. Es más frecuente la desviación con las rodillas separadas (genu varo), aunque también se puede presentar el genu valgo (rodillas juntas y pies separados).

El desarrollo muscular suele ser abundante y discretamente desproporcionado con el esqueleto, ya que existirá un exceso de tejidos blandos en relación a la longitud de los huesos, esto da lugar a que se produzcan pliegues en los muslos y en los brazos, especialmente en los obesos. 

El desarrollo sexual es normal o temprano, y en muchas ocasiones los genitales externos están aumentados de tamaño.

Latalla al final del crecimiento oscila entre 122-144 cm. Para el varón y 117-137cm. para la mujer. Para monitorizar el crecimiento del niño hay que recurrir a tablas específicas para niños acondroplásicos.

En raras ocasiones el niño puede sufrir alteraciones neurológicas que son secundarias:

- Hidrocefalia, que es rara y se manifiesta por el crecimiento excesivo de la cabeza, dolor de cabeza, somnolencia, vómitos y rigidez de la pierna, comprensión de la médula espinal en la unión entre el cráneo y la columna cervical por estonosis del agujero occipital (también es rara, y se caracteriza por alteraciones respiratorias, hipotonía no corregida y reflejos de estiramiento muscular exaltados).

-Estenosis de canal medular, (frecuente y aparece habitualmente en el adulto, es más frecuente en caso de angulación anormal de la columna –cifosis toracolumbar-); cursa con dolor lumbar, con o sin extensión a los miembros inferiores, debilidad de ciertos músculos y problemas de control de la micción y defecación.

Ciertas alteraciones se presentan con frecuencia en estos niños: rinitis serosa, obstrucción de vías respiratorias superiores, otitis media serosa, maloclusión dentaria con mordida abierta y obesidad.

Estos problemas deben ser tratados eficazmente para evitar las consecuencias negativas en el desarrollo del niño: apnea del sueño, sordera de conducción, artropatía temporo-mandibular y artrosis precoz.
2.5. DISCAPACIDADES

En ausencia de complicaciones, el acondroplásico puede no presentar discapacidad significativa.

El niño acondroplásico presenta un cierto retraso motor que se recupera espontáneamente: la marcha al principio es ligeramente oscilante, pero rápidamente el niño adquiere un patrón de marcha seguro y eficaz. El desarrollo muscular es adecuado y permite a estos niños realizar la mayoría de las actividades de su edad.

La presencia de alteraciones en la alineación de los miembros inferiores puede determinar, no obstante, ciertas dificultades funcionales al reducir la base de sustentación del niño y empeorar el equilibrio, originando de forma secundaria, una marcha más penosa y con un gasto energético mayor.

En el adulto, la discapacidad habitual es la secundaria a la estenosis de canal: el paciente nota hormigueos y sensación de pesadez después de un paseo prolongado; más adelante padece dolor en la parte baja de la espalda y flojera en las piernas, con posibilidad de caída. En casos muy avanzados, la parálisis es permanente y se pierde el control vesical. El acondroplásico debe estar alerta ante estos síntomas y no demorar la consulta al especialista. 

La presencia de anomalías neurológicas puede conducir al paciente a diferentes grados de discapacidad:

· De la conducta (hidrocefalia).

· De la comunicación (sordera, hidrocefalia).

· Del cuidado personal (estenosis de canal lumbar).

· De la locomoción (estenosis de agujero magno y de canal lumbar).

· Y de la destreza (hidrocefalia).

Posibles discapacidades de los niños acondroplásicos:
El hipocrecimiento está desproporcionado, con extremidades relativamente cortas. Por ello, no pueden hacer palanca con el brazo, y la energía necesaria para llevar a cabo las tareas diarias es desproporcionadamente grande. La consecuencia es un cansancio rápido. 
Las extremidades relativamente cortas en combinación con un torso largo dificultan las tareas diarias tales como vestirse o realizar la higiene personal. En algunos casos los niños acondroplásicos no pueden alcanzar con sus brazos el orificio anal, y dependen de terceros para limpiarse. Ello se agrava por la limitación para estirar el brazo que se presenta en la articulación del codo. 
A causa de la malformación, las articulaciones de las rodillas son inestables. La inestabilidad de las articulaciones de las rodillas, y la carga anómala en la articulación tibiotarsiana, ocasionada por la posición arqueada de las piernas, originan dolores en las articulaciones, y una capacidad de carga inferior.
Por causa del acortamiento del cuello del fémur, y una malformación de la cadera, ésta se arquea hacia delante cuando el afectado está de pie. Este síntoma es compensado por la hiperlordosis lumbar. Al contraer la musculatura de la espalda, el paciente evita caerse hacia delante. Como muy tarde, durante la pubertad, se hace evidente la sobrecarga crónica de la musculatura de la espalda en la mayoría de los pacientes en forma de fuertes dolores de espalda, que en algunos casos llevan a la incapacidad laboral.
Como consecuencia de una alteración de crecimiento en la base del cráneo, se estrechan las vías nasales. Ello conduce a una rinitis crónica, llevando consigo vegetaciones adenoides, obstrucciones de respiración, y una otitis crónica, que a menudo ocasiona posteriormente sordera del oído medio.
Las costillas cortas conducen a una capacidad pulmonar disminuida, con posteriores trastornos de numerosas funciones respiratorias.
A causa del acortamiento de la base del cráneo, se estrechan las aberturas óseas que allí se encuentran. Ello afecta sobre todo al foramen occipital y los canales venosos. Sus consecuencias son: una limitación de la médula espinal a la altura de la medula oblonga; y una retención de la sangre en las venas que ocasiona una elevada presión interior del cráneo, formación de un hidrocefalus internus et externus.
Las consecuencias de la respiración nasal obstruida y la limitación de la capacidad torácica son apneas centrales obstructivas, debidas a los cambios en el sistema nervioso central que en ocasiones causan la muerte del niño y requieren en cada caso una especial atención de las funciones respiratorias. Ello debe darse sobre todo en los casos de niños muy pequeños y recién nacidos.
En la temprana infancia suele presentarse una hipotonía muscular de grado medio o superior. Por ello, el desarrollo motor temprano es más lento del habitual.
Los niños acondroplásicos sudan más de lo habitual. Ello se debe, por un lado, al aumento del calor producido por el disminuido grado de acción de la musculatura, y, por otro lado, a la alteración del metabolismo, posiblemente en la cadena de respiración.
En el caso de que los cuidados médicos y asistenciales sean insuficientes, pueden producirse complicaciones. La alteración de crecimiento de la columna vertebral y la hipotonía muscular, por ejemplo, pueden conducir a una cifosis torácica-lumbar seguida por una limitación del conducto vertebral y una compresión de la médula espinal. El hidrocéfalo puede alcanzar valores excesivos y hacer necesaria la operación denominada Shunt. A causa de la malformación de las extremidades y la carga anómala en las articulaciones pueden surgir artrosis prematuras. El parto de modo natural no es posible
2.6. SUPERVISIÓN DE LA SALUD ENACONDROPLÁSICOS HASTA ALCANZAR LA EDAD ADULTA

2.6.1. Supervisión de salud entre 1 mes y un año de vida: 

a) Valorar el crecimiento en las gráficas para acondroplásicos (talla, perímetro craneal, velocidad de crecimiento, segmentos).

b) Practicar exploración física y estudios de laboratorio adecuados.

c) Valorar el desarrollo motor y discutir la psicomotricidad global.

d) Vigilar la cifosis tóraco-lumbar. Durante el primer año de vida debe evitarse que se sienten sin apoyo dorsal y que pendule la cabeza, hasta que ellos la sostengan bien. 

e) La rotación externa de caderas es frecuente y suele desaparecer espontáneamente cuando el niño empieza a llevar peso. 

f) Vigilar el riesgo de otitis media serosa o seromucosa persistente entre los 6 y los 12 meses.

g) Estudio del sueño si hay signos de compromiso respiratorio o signos de retraso del desarrollo psicomotor.

2.6.2. Supervisión de salud entre 1 y 5 años:

a) Valorar peso, talla y perímetro craneal en las gráficas adecuadas.

b) Vigilar cifosis tóraco-lumbar y el desarrollo de la lordosis lumbar.

c) Valorar genu varo, tibias varas.

d) Vigilar las contracturas en flexión de las caderas.

e) Valoración del lenguaje a los 2, 3, y 4 años.

f) Si sospecha obstrucción del tracto respiratorio superior deberá practicarse estudio del sueño y evaluación de la función respiratoria.

2.6.3. Supervisión de salud entre 5 y 13 años:

a) Revisión anual pediátrica (peso, talla, audición, exploración neurológica, dentición, etc.).

b) Valorar desarrollo escolar y conductual.

c) Revisar lenguaje, socialización y capacidad de independencia y autonomía.

d) Valoración ortopédica (corrección actitud postural, evitar deportes de colisión, indicar actividades como natación y bicicleta).

2.6.4. Supervisión de salud entre 13 y 21 años:

a) Continuar control de peso y talla.

b) Valorar la aparición de síntomas de compresión neurológica.

c) Informar al adolescente acerca de la acondroplasia (vocabulario, genética, etc.). 

d) Controles por el odontólogo.

e) Ayudas para lograr independencia, planes vocacionales, laborales y de futuro.

GIGANTISMO


Es un crecimiento anormalmente grande debido a un exceso de la hormona del crecimiento durante la niñez, antes de que las placas de crecimiento óseo se hayan cerrado.
Causas

La causa más común de la secreción excesiva de la hormona del crecimiento es un tumor no canceroso (benigno) de la hipófisis. Otras causas abarcan:
Complejo de Carney
Síndrome de McCune-Albright (SMA)
Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM 1)
Neurofibromatosis

Si se presenta un exceso de hormona del crecimiento después de que se ha detenido el crecimiento óseo normal, la afección se conoce como acromegalia.

El gigantismo es muy poco frecuente.
Síntomas

El niño crecerá en estatura, al igual que en músculos y órganos. Este crecimiento excesivo hace que el niño sea extremadamente grande para su edad.

Otros síntomas abarcan:
Retraso en la pubertad
Visión doble o dificultad con la visión lateral (periférica)
Prominencia frontal y mandibular
Dolor de cabeza 
Aumento de la transpiración
Períodos (menstruación) irregulares
Manos y pies grandes con dedos de manos y pies gruesos
Secreción de leche de las mamas
Engrosamiento de las características faciales
Debilidad
Pruebas y exámenes
Tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza que muestra el tumor hipofisario 
Incapacidad para inhibir los niveles de GH en suero después de la prueba de provocación de glucosa oral (máximo 75g)
Niveles altos de prolactina
Aumento en los niveles del factor de crecimiento insulinoide tipo I (IGF-I, por sus siglas en inglés)

El daño a la hipófisis puede llevar a bajos niveles de otras hormonas, como:
Cortisol 
Estradiol (mujeres)
Testosterona (hombres)
Hormona tiroidea
Tratamiento

En los casos de tumores hipofisarios con bordes bien definidos, la cirugía es el tratamiento preferido y puede curar muchos casos.

En situaciones en las cuales con la cirugía no se pueda extirpar completamente el tumor, el tratamiento opcional es el uso de medicamentos, entre los cuales los más efectivos son los análogos de somatostatina (como octreotida o lanreotida de acción prolongada) que reducen la secreción de la hormona del crecimiento.

Los agonistas de la dopamina (mesilato de bromocriptina, cabergolina) también han sido utilizados para reducir la secreción de la hormona del crecimiento, pero generalmente son menos efectivos. Se puede usar Pegvisomant, un medicamento que bloquea el efecto de la hormona del crecimiento.

La radioterapia también se ha utilizado para normalizar los niveles de la hormona del crecimiento. Sin embargo, pueden pasar de 5 a 10 años para que se observen efectos completos y casi siempre lleva a bajos niveles de otras hormonas hipofisarias.

Además, la radiación ha sido asociada con dificultades en el aprendizaje, obesidad y cambios emocionales en los niños. La mayoría de los expertos usará la radiación sólo si la cirugía y los medicamentos no son efectivos.
Pronóstico

Generalmente, la cirugía de la hipófisis es eficaz para limitar la producción de la hormona del crecimiento.
Posibles complicaciones
Retraso en la pubertad

Tanto la cirugía como la radiación pueden conducir a bajos niveles de otras hormonas hipofisarias, que pueden ocasionar:
Insuficiencia suprarrenal
Diabetes insípida (rara vez)
Hipogonadismo 
Hipotiroidismo

HIPERTIROIDISMO


Es una afección en la cual la glándula tiroides produce demasiada hormona tiroidea. La afección a menudo se denomina "tiroides hiperactiva".
Causas

La glándula tiroides es un órgano importante del sistema endocrino y se localiza en la parte frontal del cuello justo por debajo de la laringe. La glándula produce las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), las cuales controlan la forma como cada célula en el cuerpo usa la energía. Este proceso se denomina metabolismo.

El hipertiroidismo ocurre cuando la tiroides libera demasiada cantidad de sus hormonas en un período de tiempo corto (aguda) o largo (crónica). Este problema puede ser ocasionado por muchas enfermedades y afecciones, como:
Recibir demasiado yodo
Enfermedad de Graves (representa la mayoría de los casos de hipertiroidismo)
Inflamación (tiroiditis) de la tiroides debido a infecciones virales u otras causas
Tumores no cancerosos de la glándula tiroidea o de la hipófisis
Tomar grandes cantidades de hormona tiroidea
Tumores de los testículos o de los ovarios

La enfermedad de Graves es responsable del 85% de todos los casos de hipertiroidismo.

Temas relacionados:
Hipertiroidismo provocado 
Hipotiroidismo 
Tiroiditis indolora (silenciosa) 
Síntomas
Dificultad para concentrarse
Fatiga 
Deposiciones frecuentes
Bocio (tiroides visiblemente agrandada) o nódulos tiroideos 
Intolerancia al calor 
Aumento del apetito 
Aumento de la sudoración 
Irregularidades en la menstruación en las mujeres
Nerviosismo
Inquietud 
Pérdida de peso (rara vez, aumento de peso)

Otros síntomas que pueden presentarse con esta enfermedad son:
Desarrollo de mamas en los hombres
Piel pegajosa
Diarrea
Pérdida del cabello 
Temblor en las manos 
Debilidad 
Hipertensión arterial 
Prurito generalizado
Ausencia de menstruación en las mujeres
Náuseas y vómitos
Pulso saltón, rápido e irregular
Ojos saltones (exoftalmos)
Latidos cardíacos irregulares, fuertes o rápidos (palpitaciones)
Piel caliente o enrojecida
Dificultad para dormir 
Pruebas y exámenes

El examen físico puede revelar agrandamiento de la tiroides, temblor, reflejos hiperactivos o aumento de la frecuencia cardíaca. La presión arterial sistólica (el primer número en una lectura de la presión arterial) puede ser elevada.

El hipertiroidismo subclínico es una forma leve de hipertiroidismo que se diagnostica por medio de niveles sanguíneos anormales de hormonas tiroideas, a menudo en ausencia de cualquier síntoma.

También se hacen exámenes de sangre para medir los niveles de hormonas tiroideas.
Nivel de TSH (hormona estimulante de la tiroides) que usualmente está bajo
Niveles de T3 y T4 libre que generalmente son altos

Esta enfermedad también puede afectar los resultados de los siguientes exámenes:
Examen de colesterol 
Examen de glucosa 
Captación de yodo radiactivo 
Captación de T3 por resina (T3RU) 
Triglicéridos 
Vitamina B12 (en casos raros)
Tratamiento

La forma como se trata la afección depende de la causa y de la gravedad de los síntomas. El hipertiroidismo generalmente se trata con uno o más de lo siguiente:
Medicamentos antitiroideos
Yodo radiactivo (que destruye la tiroides y detiene la producción excesiva de hormonas)
Cirugía para extirpar la tiroides

En caso de que se tenga que extirpar la tiroides con cirugía o destruirla con radiación, uno tiene que tomar pastillas sustitutivas de hormona tiroidea por el resto de la vida.

Los betabloqueadores, como el propranolol, se utilizan para tratar algunos de los síntomas como frecuencia cardíaca rápida, sudoración y ansiedad, hasta que se pueda controlar el hipertiroidismo.
Pronóstico

El hipertiroidismo por lo general es curable y sólo rara vez es potencialmente mortal. Algunas de sus causas pueden desaparecer sin tratamiento.

El hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves generalmente empeora con el tiempo. Tiene muchas complicaciones, algunas de las cuales son graves y afectan la calidad de vida.
Posibles complicaciones

La crisis tiroidea, también llamada tirotoxicosis, es un empeoramiento súbito de los síntomas del hipertiroidismo que puede suceder con infección o estrés. Se puede presentar fiebre, disminución de la lucidez mental y dolor abdominal, lo cual requiere hospitalización inmediata.

Otras complicaciones relacionadas con el hipertiroidismo abarcan:
Complicaciones relacionadas con el corazón, como:
frecuencia cardíaca rápida 
insuficiencia cardíaca congestiva
fibrilación auricular 
Aumenta del riesgo de osteoporosis si el hipertiroidismo se presenta por mucho tiempo.
Complicaciones relacionadas con la cirugía, como: 
cicatrización del cuello
ronquera debido al daño a un nervio de la laringe
nivel bajo de calcio debido a daño en las glándulas paratiroides (localizadas cerca de la glándula tiroides)
Los tratamientos para el hipotiroidismo, como yodo radiactivo, cirugía y medicamentos para reponer las hormonas tiroideas, pueden tener complicaciones.
Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si presenta síntomas que podrían ser causados por la producción excesiva de la hormona tiroidea. Acuda a la sala de urgencias o llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si presenta:
Cambio en el estado de conciencia
Mareo
Latidos cardíacos rápidos e irregulares

Igualmente, consulte con el médico si está recibiendo tratamiento para el hipertiroidismo y presenta síntomas de insuficiencia tiroidea, como:
Depresión
Lentitud física y mental
Aumento de peso
Prevención

No existen formas conocidas para prevenir el hipertiroidismo.


SISTEMA OSEO

ESGUINCE


Un esguince es la lesión de los ligamentos que unen los dos huesos que forman una articulación. Si la lesión es tan importante que el ligamento deja de poder sujetar los huesos en su posición y éstos se separan, se diagnostica una luxación. 

La diferencia entre un esguince y una luxación es que en el primero la posición del hueso no varía, mientras que en la luxación los huesos se separan y esa separación mayor de lo normal puede observarse en una radiografía.

Características

Los esguinces causan dolor, inflamación e impotencia funcional. Su tiempo de recuperación varía en función de la gravedad y la cronicidad de la lesión. Se distingue entre esguinces leves, los ligamentos están simplemente distendidos, y esguinces graves cuando los ligamentos están rotos.

Son más comunes en el tobillo, codo, muñeca, pulgar, cuello y algunas zonas como la columna vertebral, aunque también afectan a otras regiones corporales. Las lesiones en los deportistas suelen ser esguinces de tobillo; en general el ligamento colateral. Son frecuentes en balonmano, baloncesto, fútbol y salto de comba. En el tobillo, el ligamento que se ve afectado en un 90% de los casos es el ligamento del astrágalo, peroné o calcáneo.

Clasificación

Según la gravedad de la lesión, los esguinces pueden ser de distintos tipos:
Grado I: distensión parcial del ligamento (tratamiento conservador, véase fármaco, fisioterapia, mesoterapia)
Grado II: rotura parcial o total del ligamento (tratamiento conservador o quirúrgico, en función de la lesión).
Grado III: rotura total del ligamento con arrancamiento óseo (tratamiento quirúrgico).La rotura de varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde completamente la congruencia articular.

Esguinces benignos

Los esguinces benignos, a veces llamados entorsis, corresponden a un estiramiento violento de los ligamentos articulares, sin verdadera rotura ni arrancamiento.

En el examen clínico, la articulación suele aparecer hinchada y es muy dolorosa, pero pueden efectuarse los movimientos, y éstos son normales. La radiografía no revela ninguna lesión.

El tratamiento consiste en aplicar una inmovilización ligera, mediante una férula o vendas adhesivas (vendaje comprensivo), lo que permite la cicatrización del ligamento. Si el esguince es muy doloroso, puede colocarse un yeso para inmovilizar mejor la extremidad o la articulación lesionada. Se recomienda mantener reposo.
 
Esguinces graves

Los esguinces graves se caracterizan por la producción de un desgarre o un arrancamiento del ligamento. Ello da lugar a movimientos anormalmente amplios de la articulación. En el examen clínico, la articulación es dolorosa y aparece hinchada, pero -en algunas ocasiones- muy poco más que en el caso de un esguince benigno. La radiografía es indispensable para detectar los esguinces graves, que pueden dejar secuelas (dolores persistentes, rigidez, inestabilidad y fragilidad de la articulación). Puede bastar con una inmovilización durante varias semanas, pero generalmente es necesario realizar una intervención quirúrgica. Ésta consiste en reparar el ligamento arrancado o sustituirlo por uno artificial de materiales sintéticos. En todos los casos, un tratamiento con fisioterapia puede ayudar al paciente a recuperar la movilidad de la articulación y una función muscular normal.

Cómo se produce

Esencialmente al forzar el límite máximo de movimiento de la articulación. Los mecanismos más habituales por los que se produce son:

- Los movimientos bruscos y excesivos, en los que se sobrepasa la amplitud de movimiento que permite la articulación, de forma que se distiende o desgarra el ligamento que mantiene unidos ambos huesos.

- Los accidentes, típicamente de coche, en los que se combinan movimientos extremos con fuerzas externas.

En algunas articulaciones, existen músculos potentes que fijan las articulaciones, contribuyendo a la labor de los ligamentos. Así pues, una musculatura potente y bien entrenada protege a los ligamentos, así si se exagera el movimiento se distiende antes el ligamento que el músculo, y su contracción refleja evita que la articulación exceda su límite máximo de movimiento.

La mayoría de los esguinces se producen en la columna cervical, pues es la parte más móvil de la columna vertebral y la que tiene una musculatura comparativamente menos potente.
Síntomas

Los ligamentos están inervados por fibras nerviosas, de forma que su distensión o desgarro produce dolor.

Un esguince, típicamente causa dolor local en la zona, a veces con dolor referido, con contractura muscular y limitación dolorosa del rango de movimiento. Después, un mecanismo neurológico puede desencadenar la inflamación.
Riesgos

Los esguinces en sí mismo suelen tener buen pronóstico y tienden a curarse espontáneamente.

La única posibilidad que empeora el pronóstico es que el esguince, al causar dolor, inflamación y contractura muscular, desencadene un episodio de dolor de espalda común que persista cuando el esguince ya se haya curado.
Diagnóstico

La historia clínica, valorando el antecedente y las características del dolor, y la exploración física, suelen ser suficientes. Por definición, la radiografía es normal.

El diagnóstico diferencial de "esguince" o "dolor por contractura muscular" a veces es difícil de realizar. Un mismo antecedente -sea un movimiento forzado o un accidente- puede desencadenar dolor por ambos mecanismos. Además, la contractura muscular puede aparecer para proteger el ligamento y evitar la lesión que constituiría un esguince, pero, al revés, la existencia del esguince puede también desencadenar contractura muscular.

En teoría, una ecografía o una resonancia magnética permitirían observar la lesión, pero en la práctica no suelen servir para diferenciar la lesión del ligamento de la del músculo o tendón.
Tratamiento

Antiguamente se prescribía reposo absoluto e inmovilización total, incluso con férulas de yeso, para dar tiempo a que el ligamento se reparara sin volver a lesionarlo con un nuevo movimiento excesivo. Como entonces también se prescribía reposo para el dolor de espalda común, no planteaba serios problemas la dificultad de diferenciar con precisión si el dolor se debía a un esguince o a una contractura muscular.

Sin embargo, el reposo absoluto ha demostrado ser ineficaz y contraproducente para el dolor de espalda. Por eso, cuando actualmente se sospecha la existencia de un esguince se usan mecanismos que impiden forzar el movimiento pero no fuerzan la inmovilidad absoluta, como collarines cervicales flexibles o semirrígidos.

El resto de las medidas son comunes con las del dolor de espalda común. Existen muchos tratamientos y los que han demostrado ser eficaces se combinan en una pauta progresiva.

En la fase aguda de un esguince suele ser suficiente usar fármacos o intervención neurorreflejoterápica si el dolor persiste pese a los fármacos durante más de 14 días.

Como la curación del esguince conlleva limitar la movilidad -aunque habitualmente sólo de forma relativa y no absoluta, y de manera transitoria- puede producir pérdida de fuerza o potencia muscular. Por eso, una vez curado el esguince, es conveniente hacer ejercicio evitando sólo aquéllos movimientos que eventualmente desencadenen o incrementen el dolor. En otra sección de este Web se muestran ejercicios para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad de la musculatura de la espalda.

DESGARRE MUSCULAR

 

El desgarro muscular es la lesión del tejido muscular, generalmente de las fibras interiores del mismo, que va acompañada por la rotura de los vasos sanguíneos que recorren el músculo afectado. Y se sufre con un dolor como una "clavada de aguja" que impide contraerlo.

Sucede por una elongación (estirar un músculo más allá de su capacidad de estiramiento), o por una contracción (ante un esfuerzo superior a la capacidad biológica de resistencia a la tensión), sin el debido calentamiento que lo previene aunque no anula su ocurrencia. Por tanto es más posible que se produzca al principio de una actividad o práctica deportiva, o al excederse temporalmente al hacer ejercicio más allá de la fatiga cuando no obstante estar ya "agotado" se sigue haciendo esfuerzos.

Ante la emergencia reposar inmediatamente, ponerse hielo en la zona afectada (durante al menos 30min) y luego una venda compresiva para contener la hemorragia y mejorar la posterior rehabilitación muscular a cargo de un Kinesiólogo.

Factores de riesgo

a) Sedentarismo: debilita la estructura conjuntiva del músculo.

b) Desnutrición, debilita la capacidad contráctil de las fibras musculares (se adelgazan).

c) Circulación arterial y venosa deficiente: incapacidad de aumento de irrigación ante la exigencia del ejercicio físico, lo cual fatiga al músculo por falta de oxígeno y por acumulación de ácido láctico.

d) Ciertas enfermedades del metabolismo: por ejemplo, diabetes.

e) Se puede producir también por un traumatismo.

f) Se puede producir también por un mal esfuerzo o fatiga muscular intensa

g) se puede producir también por algún trauma que se ha ya sufrido.
 
Síntomas

Dolor repentino, agudo e intenso. En los casos leves, el único síntoma puede ser el dolor, sin embargo en los más graves (el desgarro de todo un músculo), se produce un hematoma, debido a la hemorragia interna. Si el dolor es muy intenso puede aparecer un componente de shock, con mareo y sudor frío, aunque estos síntomas no aparecen con frecuencia, también puede sufrir inflamaciones en la parte afectada. Este tipo de dolores por lo general son fuertes, pero momentáneos, se recomienda no seguir exigiendo la parte afectada con más ejercicios o la causa que lo haya provocado, ya que se puede lesionar aún más la zona y dejarla inutilizable por varios meses.

Definición: un desgarro muscular o tirón muscular es una rotura parcial o completa de las fibras musculares a causa de un fuerte impacto (lesión traumática). Además de verse afectadas las fibras musculares, también pueden verse afectadas las estructuras circundantes como el tejido conjuntivo que rodea los vasos sanguíneos.

Epidemiología: entendemos como epidemiología, las estadísticas de una enfermedad, en el caso de los desgarros musculares podemos decir que estos se presentan tanto en músculo sano, como en músculo enfermo.

En músculo sano se presenta en cualquier tipo de persona, por lo general en deportistas, tanto elites como aficionados.

En músculo enfermo, so n los músculos afectados por alguna patología que debilita las fibras musculares, ejemplo infecciones. También pueden darse por rotura degenerativa debido al uso del músculo, estos se presentan en población de mayor edad.

Habitualmente los músculos que se ven más afectados son los músculos de las extremidades (más incidencia en las inferiores), y en los músculos de la espalda. Siendo más habitual en músculos poli articulares o con una estructura compleja.

Etiología: tenemos varias causas que producen un desgarro muscular, a continuación se enumeran las más comunes:

Traumatismo una de las principales causas, especialmente en deportes de contacto.
Mal esfuerzo o fatiga muscular intensa, más que todo en la práctica deportiva y es cuando se excede temporalmente el uso del músculo.
Una mala circulación sanguínea (tanto venosa como arterial), ocasiona que durante el ejercicio el músculo no recibe el aporte suficiente de flujo sanguíneo con lo que las sustancias de desecho no se eliminan adecuadamente; ello implica a su vez una posible “intoxicación” del propio músculo.
Mala preparación previa del músculo no realizar o realizar de forma incorrecta ejercicios de calentamiento, estiramientos o incluso mesoterapia antes de la actividad física.
Sedentarismo, en personas sedentarias se debilitan las fibras musculares haciéndolas mas propensas a sufrir un desgarro.
Desnutrición, que debilita la capacidad contráctil de las fibras musculares,
Enfermedades, como por ejemplo la diabetes.

Clasificación: tradicionalmente se han clasificado los desgarres musculares, por su gravedad, esta es la clasificación que todos hemos escuchado; sin embargo algunos autores difieren de está, ya que consideran que es un poco ambigua y con la ayuda de la tecnología específicamente el ultrasonido de alta resolución, han desarrolla una clasificación en base a las características del desgarre, a continuación se presentan ambas clasificaciones, por gravedad o por características.


Desgarro muscular según su gravedad:

Grado 1 o leve: existe un estiramiento o rotura de alguna fibra muscular. La persona experimenta una molestia ligera y una tumefacción mínima, se mantiene una movilidad completa.

Grado 2 o moderado: en este grado existe una rotura moderada de fibras del músculo y del tendón. La palpación en la zona afectada es dolorosa, tumefacción y una pérdida de movilidad. 

Grado 3 o grave: en este grado presenta la rotura completa del vientre muscular, de la unión mió tendinosa o de la inserción del tendón. A la palpación se aprecia un defecto notable y amplio en la fibra muscular. Existe menos capacidad de movilidad y carga que en el grado 2, dolor más intenso que en los grados precedentes.

Desgarrillo muscular según sus características:

Desgarro miofascial: comprende dos elementos anatómicos, la fascia o aponeurosis y, las fibras musculares periféricas.

Desgarro fibrilar: generalmente es una lesión de tipo lineal muy fina, de ahí su nombre, con una longitud variable, pero con un grosor que no debería exceder los 2 mm. Ocurre en el espesor de la musculatura.

Desgarro multifibrilar: variante del anterior, de mayor importancia clínica. Consta de varias lesiones lineales. 

Desgarro fascicular: es una lesión de mayor trascendencia, puede ocurrir en el espesor del músculo o en su periferia, donde se acompañan de compromiso fascial, presenta hematoma.

Desgarro total: son todas lesiones graves que dejaran algún grado de pérdida de la función, desbalances musculares y grandes cicatrices. Comprenden desde un grueso segmento hasta todo el espesor del músculo. 

Adherenciolisis: apertura de la cicatriz, o redesgarro, generalmente parcial y que ocurre siempre en la zona periférica del desgarro.

Clínica: en este apartado nos referiremos a los signos y síntomas que se presentan en un desgarre muscular entendiendo por síntomas, a los cambios subjetivos corporales que no son evidentes al observador y por signos, los cambios objetivos que un médico puede observar o medir.

Síntomas: Al momento de producirse se siente un dolor como de puñalada o una punzada y se puede escuchar un chasquido, Limitación muscular funcional.
Signos: Tumefacción, la zona desgarrada se hincha y tumefacta por edema y hemorragia, Signo clínico de depresión, al pasar los dedos se nota un agujero en la zona.

Exámenes de laboratorio: adicionalmente a los signos que el médico puede observar en el paciente y los síntomas que este percibe, se puede realizar un diagnostico complementario con la ayuda de la tecnología, proyectando imágenes de la zona afectada, podemos mencionar tres exámenes utilizados para este fin:

Ultrasonidos y ultrasonidos de alta resolución
Resonancia magnética nuclear
Ecografía

Tratamiento: el tratamiento común para cualquier tipo de desgarre muscular, es la terapia conocida como RICE (del ingles rest, ice, compresión, elevación) reposo, aplicación de hielo al producirse la lesión , compresión con venda y elevación del miembro. 

En este tipo de tratamiento la duración de cada etapa varia dependiendo la gravedad del desgarre.

Tratamiento de Terapia Física: si bien es cierto el tratamiento RICE que se menciono anteriormente es el mas utilizado, los terapeutas físicos hacen provecho de otras técnicas para tratar la lesión dependiendo de la gravedad de la misma. 

A continuación se muestran tres tablas con el tratamiento de terapia física que se puede aplicar en desgarres según su gravedad. 

Grado 1 o leve

Días 1-3 
Compresión, Hielo, Elevación, Movilización activa, Entrenamiento isométrico, tens.

Días 4-7 
Entrenamiento en piscina, estiramientos sin dolor, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.

Día 8 
Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), entrenamiento pliométrico, ejercicios específicos del deporte practicado.


Grado 2 o moderado

Días 1-3 
Compresión, Hielo, Elevación, Movilización activa indolora, Marcha con muletas.

A partir del día 4 
Entrenamiento isométrico indoloro.

A partir del día 7 
Entrenamiento en piscina, estiramientos indoloros, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.

A partir de la segunda semana 
Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), entrenamiento pliométrico, ejercicios específicos del deporte. 


Grado 3 o grave

Días 1-3 
Compresión, Hielo, Elevación. Marcha con muletas.

A partir del día 4 
Electroestimulación muscular.

A partir del día 7 
Movilización activa indolora, Entrenamiento isométrico indoloro.

A partir de la segunda semana 
Entrenamiento en piscina, estiramientos indoloros, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales. 

A partir de la tercera semana 
Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), entrenamiento pliométrico, ejercicios específicos del deporte. 



Pronóstico: el tiempo aproximado de recuperación de un desgarre muscular varia según la gravedad del mismo, en la siguiente tabla podemos observar el tiempo en el que el paciente puede retornar a sus actividades normales.
Grado 
Tiempo aproximado

Grado 1 o leve 
8 a diez días

Grado 2 o moderado 
Dos a tres semanas

Grado 3 o grave 
Tres semanas a un mes

HERIDAS NO PENETRANTES


Las lesiones no penetrantes del páncreas 
¿Qué son las lesiones no penetrantes del páncreas? 
No penetrante Las lesiones en la Guía del Cuidado de páncreas 
Las lesiones no penetrantes del páncreas 
No penetrante Las lesiones en la Instrucciones de Cuidado Posterior páncreas 
Las lesiones no penetrantes a la descarga de Atención páncreas 
No penetrante Las lesiones en la Atención para pacientes hospitalizados páncreas 
En Español 

Las heridas no penetrantes también se llaman las lesiones cerradas. Las lesiones cerradas son las que resultan de un golpe directo en el abdomen (estómago), sin una herida abierta. Las heridas cerradas del páncreas pueden incluir un desgarro, cortada o magulladura en el órgano. Estas lesiones pueden dar lugar a una hemorragia interna debido a la ruptura de órganos (ruptura) o problemas en los vasos sanguíneos. Con el cuidado y el tratamiento, el páncreas puede sanar con el tiempo, y los problemas graves se pueden evitar. 
El páncreas es un órgano detrás del estómago que produce enzimas que ayudan a digerir los alimentos. Las lesiones del páncreas ocurren a menudo junto con las lesiones de otros órganos en el abdomen. 

¿Qué causa las lesiones cerradas del páncreas? 

Una fuerza directa o golpe en la parte media superior del abdomen puede causar lesiones en el páncreas. Esto da lugar a que el páncreas está apretado entre la columna vertebral (huesos de la espalda) y la pared abdominal. Un traumatismo cerrado puede ocurrir con cualquiera de los siguientes: 
Accidentes automovilísticos. 

Los golpes directos al abdomen, como las que ocurren mientras se practican deportes. 

Los objetos pesados caen sobre el abdomen. 

Una interrupción repentina o disminución de la velocidad de un vehículo muy rápido en movimiento. 
¿Cuáles son los signos y síntomas de las lesiones cerradas del páncreas? 
El dolor abdominal que puede ser generalizada o en la parte media superior del abdomen. Su abdomen también puede ser sensible y duro. 

Moretones, hinchazón o rasguños sobre el área lesionada. 

Fiebre, náuseas (malestar estomacal) o vómito (devolver). 

Dificultad para respirar. 

Los signos de shock, incluyendo un pulso rápido (latido del corazón), presión arterial baja y piel pálida, sudorosa. 
¿Cómo son las lesiones cerradas del páncreas diagnosticado? 

Muchas lesiones cerradas no se les diagnostica de inmediato, sino que se encuentran después de las pruebas se llevan a cabo o que empiezan a mostrar síntomas. Su médico le hará un chequeo completo de su cuerpo para buscar problemas o signos de lesión. Ciertos estudios utilizan un medio de contraste especial para ayudar a los órganos y las estructuras se vean mejor. Informe a su médico si usted es alérgico a los mariscos (langosta, cangrejo o camarones), como también pueden ser alérgicas a este medio. Uno o más de los siguientes exámenes se pueden hacer: 
Exámenes de sangre: Puede ser necesario extraerle sangre para las pruebas. La sangre se puede tomar de un vaso sanguíneo en su mano, brazo o pliegue del codo. Es una prueba para ver cómo su cuerpo está haciendo. Se puede dar a sus médicos más información sobre su estado de salud. Usted puede necesitar que le saquen sangre más de una vez. 

Pruebas de imagen: 

Tomografía computarizada: Esto también se llama tomografía computarizada. Una máquina especial de rayos X usa una computadora para tomar imágenes de las diferentes áreas de su abdomen. Puede ser usado para observar el páncreas, otros órganos y los vasos sanguíneos. Antes de tomar las imágenes, se le puede dar medio de contraste por vía intravenosa. 

Pancreatografía retrógrada endoscópica: Esta es también llamada ERP. Esta prueba se hace durante una endoscopia para encontrar lesiones en el páncreas u otros problemas. El colorante se coloca en el tubo de endoscopia. 

Imágenes por resonancia magnética: Este examen también se conoce como un MRI. Una RM utiliza ondas magnéticas para tomar imágenes de su abdomen. Durante este examen, se toman imágenes de sus huesos, órganos abdominales, o de los vasos sanguíneos. Usted tendrá que permanecer acostado y quieto durante la resonancia magnética. Nunca entre a la sala de IRM con un tanque de oxígeno, reloj o cualquier otro objeto metálico. Esto puede causar un daño grave. 

Ultrasonido abdominal: El ultrasonido abdominal es un examen que se hace para ver el interior de su abdomen. Se utilizan ondas sonoras para mostrar imágenes de su abdomen en una pantalla de televisión. 

Radiografías: Las radiografías de abdomen pueden ser tomadas. Esto puede ayudar a los médicos a buscar huesos rotos u otras lesiones dentro de su cuerpo. 

Laparotomía: La laparotomía es una cirugía para abrir su abdomen. Los médicos pueden realizar una laparotomía para mirar de cerca los órganos y los ganglios linfáticos dentro de su abdomen. Las muestras de tejido pueden ser tomadas y enviadas a un laboratorio para su estudio. 
¿Cómo son las lesiones cerradas del páncreas tratado? 

El tratamiento de las lesiones cerradas del páncreas depende de muchos factores. Estos incluyen la gravedad de la lesión, qué parte del páncreas ha sufrido algún daño, y si otros órganos están afectados. Los médicos pueden realizar una cirugía para tratar los problemas que son más graves en primer lugar, como el sangrado dentro de su abdomen. Usted puede necesitar tener más de una cirugía. Usted puede tener cualquiera de los siguientes: 
Vigilancia: Si su condición es estable y su lesión es leve, la conducta expectante puede ser todo lo que se necesita. Su médico le vigilará estrechamente por un período de tiempo hasta que su páncreas se cura por sí sola. Es posible que deba permanecer en cama y limitar su actividad. 

Drenaje: El drenaje se puede hacer para limpiar cualquier vieja sangre o fluido del páncreas en su abdomen. Esto puede hacerse poniendo tubos delgados de caucho en el abdomen. El tubo puede estar conectado a un dispositivo de succión. 

Reparación quirúrgica laparoscopia: Los médicos pueden utilizar suturas (hilos) para reparar un órgano lesionado. A veces, un stent (tubo) se puede colocar para tratar un conducto dañado (túnel). 

La cirugía abierta: Los médicos pueden realizar una cirugía para extraer parte del páncreas si está gravemente herido. La porción restante del páncreas se puede entonces conectar y se sutura (coser) a otros órganos. El sangrado de los vasos sanguíneos puede ser detenido aplicando calor o cerrándolos con suturas.

LUXACIONES


Una luxación es la separación permanente de las dos partes de una articulación, es decir, se produce cuando se aplica una fuerza extrema sobre un ligamento produciendo la separación de los extremos de dos huesos conectados.

A diferencia del esguince, no vuelve a su posición normal.

El hombro es la articulación más propensa a las luxaciones.

Para diagnosticar una luxación es necesario realizar:
radiografía
resonancias magnéticas

Síntomas de las luxaciones:

Las características de una luxación son:
Dolor intenso, que además aumentará conforme intentemos mover la zona.
Deformidad de la zona luxada.
Incapacidad de movimiento.
Hinchazón o inflamación.
Primeros Auxilios en caso de luxación:

En estos casos, lo primero que se deberá hacer será:
Inmovilizar la articulación afectada. 
Reposo absoluto de la zona.
Cuándo una persona presenta una luxación, no intentaremos colocar el miembro afectado en su lugar bajo ningún concepto, y tampoco administraremos ningún medicamento. 
Traslado a un centro hospitalario para las correspondientes pruebas y en caso necesario nos pondrán una férula.

Páginas relacionadas con luxación: 
esguinces
fracturas
remedios naturales

Etiología
Traumatismos: Por traumatismos: Que actúan directamente separando los fragmentos, o indirectamente sobre el hueso, el cual a su vez actúa como una palanca sobre la articulación, separándola. 
Por tracción muscular: Consecuencia de movimientos inadecuados o bruscos, violentos e involuntarios (como ocurre en las crisis epilépticas y en la electrocución). 
De forma espontánea: Debido a la debilidad articular y ósea consecuencia de enfermedades debilitantes, como un cáncer o la tuberculosis. 
De causa congénita: Producidas en la época fetal o por alteración desde el nacimiento de la elasticidad articular, que es excesiva (síndrome de hiperlaxitud articular), lo que conlleva luxaciones habituales, que se producen y reducen con facilidad, incluso por el propio individuo. 
Luxación recidivante: Cuando por mala curación persiste la ruptura ligamentosa y la luxación aparece con cualquier traumatismo. Requiere intervención quirúrgica para su definitiva estabilización. 

Estructuras afectadas por la luxación

Una Luxación afecta principalmente a los ligamentos y la caspula de la articulación, pero puede afectar las estructura que se encuntran a su alredor; Tendones, Músculos, Vasos Sanguíneos, Nervios y cuando la Luxación es importante llega a presentarse Fracturas de los Huesos de la Articulación. 

Tipos de luxación

Según el grado de desplazamiento de las superficies articulares: 
Completas: Si la perdida de contacto es total. 
Incompletas o Subluxación: Si la perdida de contacto no es total y las superficies articulares conservan puntos en contacto. 



Según su etiología: 
Congénita: Luxación congénita de las caderas. 
Traumática: Luxación anterior o subcoracoidea del hombro en caída son apoyo de la mano. 


Según la edad de la luxación: 
Reciente: Es la más frecuente en el adulto y con gran predominio del miembro superior. La luxación sucede por lo general a un trauma directo o indirecto. La violencia al actuar sobre la articulación distiende la cápsula y rompe los ligamentos, creándose así una brecha que permite el desplazamiento anormal de la extremidad ósea. Los signos principales son el dolor intenso al comienzo y después mas sordo, pero que aumenta al menor movimiento, la impotencia funcional es completa o casi completa, hay una posición viciosa caracterizada para cada articulación. Debe evaluarse siempre complicaciones vasculo nerviosas por la gravedad de las mismas. 
Antigua: Es la que se encuentra consolidad con persistencia del desplazamiento. Aquí se debe mencionar que muchas veces se trata de una luxación de poco tiempo, pero que las partes blandas periarticulares están muy organizadas y se hace imposible la reducción por maniobras manuales, pueden haber otras fáciles de reducción. 

Síntomas

Síntomas de las luxaciones: 
Dolor intenso, que además aumentará conforme intentemos mover la zona. 
Deformidad de la zona luxada. 
Incapacidad de movimiento. 
Hinchazón o inflamación. 
Si no hay rotura cápsulo-ligamentosa aparece un hemartros (sangre dentro de la cavidad articular). 

Diagnóstico

Para diagnosticar una luxación es necesario realizar: 
Radiografía. 
Resonancia magnética. 

Prevención 
Antes de realizar cualquier actividad deportiva debe seguirse una rutina de calentamiento, además, puede recurrirse a pomadas y ungüentos que ayudan a preparar a los músculos para el ejercicio. 
Si no se tiene la costumbre de realizar actividad física y se planea iniciarla, ésta debe durar de 15 a 20 minutos, incluir ejercicios sencillos y practicarse tres veces a la semana. 
Es recomendable hacer ejercicio para aumentar la flexibilidad de las articulaciones y la resistencia de los ligamentos. 
Usar calzado cómodo y evitar pisar terrenos resbalosos para prevenir caídas que puedan derivar en luxación. 
Cuando se vaya a subir o bajar una escalera debe hacerse cuidadosamente, nunca corriendo.

HERIDAS PENETRANTES


¿Qué es una herida penetrante?

Una herida penetrante es una herida profunda causada con un objeto de punta como un clavo o un trozo de madera o metal con terminación en punta. Las heridas penetrantes pueden ser de diámetro pequeño y no parecer graves; sin embargo, requieren tratamiento médico. Las heridas penetrantes pueden infectarse fácilmente dado que la suciedad y los gérmenes penetran de manera profunda hasta los tejidos. A veces, la infección no aparece en un primer momento, por eso es muy importante que el médico revise al niño para determinar si se trata de una herida penetrante.
Primeros auxilios para las heridas penetrantes:
Tranquilice a su hijo y hágale saber que usted puede ayudarle.
Aplique presión durante algunos minutos con un paño o un vendaje limpio para detener la hemorragia. Si la hemorragia es profusa, aplique presión durante cinco a 10 minutos sin detenerse para observar el corte. Si el paño se empapa en sangre, coloque un nuevo paño sobre el anterior. No retire el primer paño.
Cuando la hemorragia se haya detenido, lávese las manos y lave la zona de la herida con agua y jabón, pero no la refriegue. Quite toda partícula sucia de la zona y deje que el agua del grifo corra sobre ella durante varios minutos.
Coloque una gasa o venda adhesiva para cubrir el área.
Llame al médico de su hijo o, si la hemorragia es grave, llame al 911 o lleve al niño a una sala de emergencias para que reciba atención adicional.
Tratamiento para las heridas penetrantes:

Una vez que el médico haya revisado al niño, le dará instrucciones específicas sobre el cuidado de la herida de su hijo. El tratamiento en el hogar se basará en la ubicación y el tamaño de la laceración, el tipo de tratamiento requerido y todo lo que el médico de su hijo considere necesario. Es posible que se administren antibióticos para ayudar a prevenir la infección de la herida.

Algunas pautas generales para el cuidado de una herida penetrante incluyen las siguientes:
Mantenga la zona limpia y seca.
Siga cuidadosamente las instrucciones del médico para el cuidado de la herida.
Asegúrese de que el niño no haga ninguna actividad que pudiera ocasionarle una nueva herida en el lugar o abrirla.
Observe la herida para detectar señales de infección, como un aumento de temperatura, hinchazón, enrojecimiento, secreciones o dolor.
Vuelva para realizar el control de seguimiento, según se lo indique el médico de su hijo.

El abdomen se divide en tres regiones anatómicas:
la cavidad peritoneal, que se subdivide en: 
abdomen superior, la región ubicada bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hígado, estómago y colon transverso, y 
abdomen inferior, la parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal. 
el espacio retroperitoneal, donde están ubicados la aorta, la vena cava inferior, el páncreas, los riñones y sus uréteres, algunas porciones del colon y el duodeno. 
la pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos ilíacos y los órganos genitales femeninos. 

El trauma cerrado usualmente resulta en lesiones de los órganos sólidos, tales como el bazo, el hígado o el páncreas, en tanto que el trauma penetrante causa más frecuentemente perforaciones de las vísceras huecas.

El trauma cerrado resulta del impacto sobre la pared abdominal; una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, aun en las personas que llevan colocado el cinturón de seguridad; una caída de grandes alturas también produce el mismo efecto de desaceleración.

El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como ocurre con relativa frecuencia en aquellos pacientes que han sufrido otro traumatismo severo, especialmente trauma cráneo-encefálico. Muchas fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a ser ocultas, aun en los casos en que se realiza un lavado peritoneal, y pueden tener resultados fatales. Las lesiones del duodeno retroperitoneal también exhiben la tendencia a manifestarse tardíamente e, igualmente, a no ser detectadas por el lavado peritoneal.

El trauma penetrante, que en nuestro medio comúnmente ocurre por heridas con arma blanca o heridas con arma de fuego, es de diagnóstico obvio o relativamente fácil.

Toda herida penetrante del abdomen es sinónimo de sospecha de perforación visceral, y debe ser manejada como tal. En general esto quiere decir laparotomía exploratoria.

Las heridas penetrantes del tórax por debajo del 4° espacio intercostal, así como el trauma cerrado con impacto sobre la porción inferior de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdominal, por cuanto a este nivel son los órganos abdominales, especialmente el hígado, el bazo y el estómago, las estructuras que más frecuentemente resultan lesionadas.

Las fracturas de la 9ª y 10ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del bazo. Aunque sólo 2% de los pacientes que ingresan a un hospital con trauma cerrado desarrollan hemorragia intraabdominal masiva, 10% de los casos de ruptura esplénica sangran hasta la muerte y 40% se presentan en shock. Cerca de 55% de las muertes por trauma hepático se deben a desangramiento y shock.

Las heridas vasculares -aorta, vena cava inferior o sus ramas- también son causa de desangramiento y de shock profundo.

La mayoría de las muertes tempranas en pacientes que han sufrido trauma cerrado del abdomen se deben a la hemorragia inicial, a sus complicaciones o a las complicaciones de la reanimación.

EVALUACION Y MANEJO INICIAL

Como lo afirma el Manual ATLS, "el factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal" .

La evaluación del paciente con trauma abdominal tiene como objetivo inmediato:
Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total. 
Establecer si existe dificultad de la ventilación, y proceder a solucionarla. 
Restablecer el volumen circulatorio. 

La evaluación debe incluir: 
Una meticulosa historia clínica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o el relato por parte del personal que atendió en primera instancia al paciente o que lo transportó, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo mismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atención inmediata y la evolución cronológica de los signos y síntomas. 
Examen físico sistemático general, con detallada inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. El examen del abdomen es difícil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equívocos; por ello, el médico debe esforzarse en realizarlo con máximo cuidado y atención. Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna. 
Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado que indicaría perforación intestinal, de establecer el buen tono del esfínter en casos de trauma raquimedular y de palpar la próstata, la cual puede estar "flotante" en pacientes que han sufrido rupturas de la uretra posterior. 
Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de gran valor en las mujeres embarazadas que sufren trauma abdominal o pélvico. 
Intubación nasogástrica, procedimiento que tiene el doble propósito diagnóstico y terapéutico. La apariencia y el examen del aspirado intestinal pueden significar información diagnóstica valiosa, y la descompresión del estómago es conveniente para reducir el volumen gástrico, la presión intraabdominal y prevenir la aspiración traqueobronquial. 
Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administración de líquidos intravenosos durante el proceso de reanimación, así como medir la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y de la perfusión renal. Pero antes de realizar el cateterismo vesical debe haberse practicado el examen rectal/vaginal, a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda. 
Exámenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/ hemoglobina, recuento de leucocitos con fórmula diferencial, glicemia, creatinina sérica, amilasemia; uroanálisis; pruebas de embarazo en las mujeres en edad fértil (si no dan historia de ligadura de trompas); niveles de alcohol y/o de drogas; gases sanguíneos. Además, se deben ordenar pruebas para transfusión, y ordenar suficiente sangre en reserva. 
Estudios imagenológicos, éstos deben ser solicitados en forma racional, según el tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente, y generalmente incluyen: 
radiografías de la columna cervical (laterales y AP); 
radiografía simple del tórax AP y, si posible, lateral; 
radiografía de pelvis; 
la radiografía simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforación de una víscera hueca, así como el borramiento de las líneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas óseas; se debe solicitar sólo en casos seleccionados; 
la tomografía axial computadorizada del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluación del trauma, por cuanto permite identificar lesiones específicas de los diferentes órganos, de la región retroperitoneal (especialmente del páncreas y los riñones), la presencia de sangre y líquido y de fracturas. La TAC aporta información más precisa que el lavado peritoneal; 
la ultrasonografía del abdomen y de la pelvis, en forma similar a la TAC, constituye un método no invasor que permite identificar lesiones específicas, particularmente en el hígado y en el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Su precisión y rendimiento diagnóstico es menor que los de la TAC o del lavado peritoneal, y el procedimiento es muy operador-dependiente. Su principal valor reside en ser de carácter no invasor y en que es un examen que puede ser realizado al lado de la cama del paciente. 
el lavado peritoneal, que es un método de alto valor diagnóstico, con un índice de sensibilidad de 98% para sangrado intraperitoneal, ha venido a llenar los vacíos que dejan el examen físico y la radiografía simple de abdomen. El lavado peritoneal se convierte en un verdadero estándar de manejo en las salas de urgencia de los hospitales modernos. 

Indicaciones: 
hallazgos equívocos en el examen abdominal; 
examen físico limitado y no confiable por el estado neurológico del paciente (trauma cráneo-encefálico, cervical, paraplejía, intoxicación, coma); 
necesidad de estudios imagenológicos prolongados, tales como angiografía; 
necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales; 
hipotensión o anemia de causa no establecida. 

La técnica preferible para el procedimiento del lavado peritoneal es la "abierta" mediante minilaparotomía, según el protocolo correspondiente. La técnica por punción percutánea, que es preferida por algunos, tiene mayores riesgos y sólo debe ser realizada por un experto.
la laparoscopia es un procedimiento de creciente aplicación en el manejo del trauma abdominal. Su valor en el paciente con abdomen agudo no traumático está ya aceptado, tanto en lo referente a diagnóstico como a tratamiento. 

La exploración digital de la herida penetrante constituye un valioso método diagnóstico en las heridas por arma blanca.

INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA 

La evaluación general y especial del paciente con trauma abdominal está orientada, una vez completada la reanimación, a determinar la necesidad de realizar laparotomía. 

No se justifica realizar laparotomía en todos los pacientes que han sufrido una herida por arma blanca. Mediante estrictos criterios de evaluación y de observación, se encuentra que en alrededor de una tercera parte de estos casos se puede evitar la laparotomía. Los pacientes con heridas penetrantes leves y superficiales pueden ser observados por 24 horas, con examen físico secuencial cada 4 horas y determinaciones frecuentes, cada 4-8 horas, de hematocrito y recuento leucocitario (Holcroft & Blaisdell, 1989).

En general se aceptan las siguientes indicaciones para laparotomía, según aparecen enumeradas en el Manual ATLS del American College of Surgeons:
Hipotensión con evidencia de lesión abdominal: 
herida de bala; 
herida penetrante por arma blanca; 
trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre. 
Peritonitis. 
Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada. 
Aire extraluminal (neumoperitoneo). 
Herida de diafragma. 
Perforación de la vejiga demostrada en cistografía. 
Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón. 
Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo. 
Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos. 

El último punto se basa en la posibilidad de lesión del páncreas, pancreatitis traumática o perforación del intestino alto con escape al peritoneo de contenido duodenal rico en amilasa. La TAC puede aclarar la existencia de una lesión del páncreas, y diferenciarla de una pancreatitis aguda desencadenada por el trauma cerrado, pero sin ruptura o laceración del páncreas, hallazgo que haría mandatoria la laparotomía.

La mayoría de las heridas penetrantes por arma de fuego requieren laparotomía inmediata. Ocasionalmente se observan heridas que penetran la pared abdominal solamente, sin ingresar a la cavidad peritoneal. En estos casos lo usual es identificar el tracto subcutáneo del paso del proyectil, tracto que es doloroso a la palpación, y comprobar la situación mediante radiografías apropiadas.

La realización de la laparotomía debe estar precedida por la administración de antibióticos profilácticos. Se recomienda la combinación de clindamicina-gentamicina o la cefoxitina como agente único. Como en todo caso de trauma, se debe considerar la necesidad de inmunización antitetánica.

Se recomienda una incisión vertical sobre la línea alba, que se puede extender hacia abajo según necesidad. La incisión transversa a través del epigastrio, o una gran incisión en V invertida, también dan excelente acceso a la cavidad peritoneal. Las heridas del bazo generalmente son más accesibles a través de una incisión transversa con extensión lateral izquierda.

La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado, identificando tan pronto como sea una posible herida vascular. Esto se logra mediante la detección y exposición clara de la lesión, y la correspondiente hemostasia; en ocasiones es necesario recurrir al empaquetamiento hemostásico. Luego se procede con una exploración meticulosa y sistemática del diafragma (en ambos lados), del hígado, bazo, duodeno, riñones y de la longitud total del intestino, desde el hiato hasta el recto.

El propósito de la exploración es identificar y tratar todas las lesiones, y por ello la exploración debe ser efectuada en forma tan sistemática y meticulosa que garantice un 100% de sensibilidad.

En el trauma cerrado es necesario visualizar totalmente tanto el páncreas como el duodeno, órganos que frecuentemente resultan lesionados en las lesiones por compresión contra la columna vertebral.

Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en los pacientes con fracturas pélvicas no deben ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolada. Pero los hematomas retroperitoneales ubicados por fuera de la pelvis, especialmente los asociados con la vena cava inferior o con el riñón, sí deben ser abiertos, drenados y controlados.

Cuando se hace necesario el empaquetamiento para hemostasia, como en ciertas heridas del hígado, o del psoas y de la pared muscular posterior, se cierra la laparotomía y se programa exploración en 24-72 horas; en el caso del hígado, en 24-48 horas. Lo usual es que durante este intervalo se corrijan las anormalidades de la coagulación y la segunda operación transcurra sin mayores dificultades.