ESGUINCE
Un esguince es la lesión de los ligamentos que unen los dos huesos que forman una articulación. Si la lesión es tan importante que el ligamento deja de poder sujetar los huesos en su posición y éstos se separan, se diagnostica una luxación.
La diferencia entre un esguince y una luxación es que en el primero la posición del hueso no varía, mientras que en la luxación los huesos se separan y esa separación mayor de lo normal puede observarse en una radiografía.
Características
Los esguinces causan dolor, inflamación e impotencia funcional. Su tiempo de recuperación varía en función de la gravedad y la cronicidad de la lesión. Se distingue entre esguinces leves, los ligamentos están simplemente distendidos, y esguinces graves cuando los ligamentos están rotos.
Son más comunes en el tobillo, codo, muñeca, pulgar, cuello y algunas zonas como la columna vertebral, aunque también afectan a otras regiones corporales. Las lesiones en los deportistas suelen ser esguinces de tobillo; en general el ligamento colateral. Son frecuentes en balonmano, baloncesto, fútbol y salto de comba. En el tobillo, el ligamento que se ve afectado en un 90% de los casos es el ligamento del astrágalo, peroné o calcáneo.
Los esguinces causan dolor, inflamación e impotencia funcional. Su tiempo de recuperación varía en función de la gravedad y la cronicidad de la lesión. Se distingue entre esguinces leves, los ligamentos están simplemente distendidos, y esguinces graves cuando los ligamentos están rotos.
Son más comunes en el tobillo, codo, muñeca, pulgar, cuello y algunas zonas como la columna vertebral, aunque también afectan a otras regiones corporales. Las lesiones en los deportistas suelen ser esguinces de tobillo; en general el ligamento colateral. Son frecuentes en balonmano, baloncesto, fútbol y salto de comba. En el tobillo, el ligamento que se ve afectado en un 90% de los casos es el ligamento del astrágalo, peroné o calcáneo.
Clasificación
Según la gravedad de la lesión, los esguinces pueden ser de distintos tipos:
Grado I: distensión parcial del ligamento (tratamiento conservador, véase fármaco, fisioterapia, mesoterapia)
Grado II: rotura parcial o total del ligamento (tratamiento conservador o quirúrgico, en función de la lesión).
Grado III: rotura total del ligamento con arrancamiento óseo (tratamiento quirúrgico).La rotura de varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde completamente la congruencia articular.
Esguinces benignos
Los esguinces benignos, a veces llamados entorsis, corresponden a un estiramiento violento de los ligamentos articulares, sin verdadera rotura ni arrancamiento.
En el examen clínico, la articulación suele aparecer hinchada y es muy dolorosa, pero pueden efectuarse los movimientos, y éstos son normales. La radiografía no revela ninguna lesión.
El tratamiento consiste en aplicar una inmovilización ligera, mediante una férula o vendas adhesivas (vendaje comprensivo), lo que permite la cicatrización del ligamento. Si el esguince es muy doloroso, puede colocarse un yeso para inmovilizar mejor la extremidad o la articulación lesionada. Se recomienda mantener reposo.
Esguinces graves
Los esguinces graves se caracterizan por la producción de un desgarre o un arrancamiento del ligamento. Ello da lugar a movimientos anormalmente amplios de la articulación. En el examen clínico, la articulación es dolorosa y aparece hinchada, pero -en algunas ocasiones- muy poco más que en el caso de un esguince benigno. La radiografía es indispensable para detectar los esguinces graves, que pueden dejar secuelas (dolores persistentes, rigidez, inestabilidad y fragilidad de la articulación). Puede bastar con una inmovilización durante varias semanas, pero generalmente es necesario realizar una intervención quirúrgica. Ésta consiste en reparar el ligamento arrancado o sustituirlo por uno artificial de materiales sintéticos. En todos los casos, un tratamiento con fisioterapia puede ayudar al paciente a recuperar la movilidad de la articulación y una función muscular normal.
Cómo se produce
Esencialmente al forzar el límite máximo de movimiento de la articulación. Los mecanismos más habituales por los que se produce son:
- Los movimientos bruscos y excesivos, en los que se sobrepasa la amplitud de movimiento que permite la articulación, de forma que se distiende o desgarra el ligamento que mantiene unidos ambos huesos.
- Los accidentes, típicamente de coche, en los que se combinan movimientos extremos con fuerzas externas.
En algunas articulaciones, existen músculos potentes que fijan las articulaciones, contribuyendo a la labor de los ligamentos. Así pues, una musculatura potente y bien entrenada protege a los ligamentos, así si se exagera el movimiento se distiende antes el ligamento que el músculo, y su contracción refleja evita que la articulación exceda su límite máximo de movimiento.
La mayoría de los esguinces se producen en la columna cervical, pues es la parte más móvil de la columna vertebral y la que tiene una musculatura comparativamente menos potente.
Síntomas
Los ligamentos están inervados por fibras nerviosas, de forma que su distensión o desgarro produce dolor.
Un esguince, típicamente causa dolor local en la zona, a veces con dolor referido, con contractura muscular y limitación dolorosa del rango de movimiento. Después, un mecanismo neurológico puede desencadenar la inflamación.
Riesgos
Los esguinces en sí mismo suelen tener buen pronóstico y tienden a curarse espontáneamente.
La única posibilidad que empeora el pronóstico es que el esguince, al causar dolor, inflamación y contractura muscular, desencadene un episodio de dolor de espalda común que persista cuando el esguince ya se haya curado.
Diagnóstico
La historia clínica, valorando el antecedente y las características del dolor, y la exploración física, suelen ser suficientes. Por definición, la radiografía es normal.
El diagnóstico diferencial de "esguince" o "dolor por contractura muscular" a veces es difícil de realizar. Un mismo antecedente -sea un movimiento forzado o un accidente- puede desencadenar dolor por ambos mecanismos. Además, la contractura muscular puede aparecer para proteger el ligamento y evitar la lesión que constituiría un esguince, pero, al revés, la existencia del esguince puede también desencadenar contractura muscular.
En teoría, una ecografía o una resonancia magnética permitirían observar la lesión, pero en la práctica no suelen servir para diferenciar la lesión del ligamento de la del músculo o tendón.
Tratamiento
Antiguamente se prescribía reposo absoluto e inmovilización total, incluso con férulas de yeso, para dar tiempo a que el ligamento se reparara sin volver a lesionarlo con un nuevo movimiento excesivo. Como entonces también se prescribía reposo para el dolor de espalda común, no planteaba serios problemas la dificultad de diferenciar con precisión si el dolor se debía a un esguince o a una contractura muscular.
Sin embargo, el reposo absoluto ha demostrado ser ineficaz y contraproducente para el dolor de espalda. Por eso, cuando actualmente se sospecha la existencia de un esguince se usan mecanismos que impiden forzar el movimiento pero no fuerzan la inmovilidad absoluta, como collarines cervicales flexibles o semirrígidos.
El resto de las medidas son comunes con las del dolor de espalda común. Existen muchos tratamientos y los que han demostrado ser eficaces se combinan en una pauta progresiva.
En la fase aguda de un esguince suele ser suficiente usar fármacos o intervención neurorreflejoterápica si el dolor persiste pese a los fármacos durante más de 14 días.
Como la curación del esguince conlleva limitar la movilidad -aunque habitualmente sólo de forma relativa y no absoluta, y de manera transitoria- puede producir pérdida de fuerza o potencia muscular. Por eso, una vez curado el esguince, es conveniente hacer ejercicio evitando sólo aquéllos movimientos que eventualmente desencadenen o incrementen el dolor. En otra sección de este Web se muestran ejercicios para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad de la musculatura de la espalda.
Los esguinces graves se caracterizan por la producción de un desgarre o un arrancamiento del ligamento. Ello da lugar a movimientos anormalmente amplios de la articulación. En el examen clínico, la articulación es dolorosa y aparece hinchada, pero -en algunas ocasiones- muy poco más que en el caso de un esguince benigno. La radiografía es indispensable para detectar los esguinces graves, que pueden dejar secuelas (dolores persistentes, rigidez, inestabilidad y fragilidad de la articulación). Puede bastar con una inmovilización durante varias semanas, pero generalmente es necesario realizar una intervención quirúrgica. Ésta consiste en reparar el ligamento arrancado o sustituirlo por uno artificial de materiales sintéticos. En todos los casos, un tratamiento con fisioterapia puede ayudar al paciente a recuperar la movilidad de la articulación y una función muscular normal.
Cómo se produce
Esencialmente al forzar el límite máximo de movimiento de la articulación. Los mecanismos más habituales por los que se produce son:
- Los movimientos bruscos y excesivos, en los que se sobrepasa la amplitud de movimiento que permite la articulación, de forma que se distiende o desgarra el ligamento que mantiene unidos ambos huesos.
- Los accidentes, típicamente de coche, en los que se combinan movimientos extremos con fuerzas externas.
En algunas articulaciones, existen músculos potentes que fijan las articulaciones, contribuyendo a la labor de los ligamentos. Así pues, una musculatura potente y bien entrenada protege a los ligamentos, así si se exagera el movimiento se distiende antes el ligamento que el músculo, y su contracción refleja evita que la articulación exceda su límite máximo de movimiento.
La mayoría de los esguinces se producen en la columna cervical, pues es la parte más móvil de la columna vertebral y la que tiene una musculatura comparativamente menos potente.
Síntomas
Los ligamentos están inervados por fibras nerviosas, de forma que su distensión o desgarro produce dolor.
Un esguince, típicamente causa dolor local en la zona, a veces con dolor referido, con contractura muscular y limitación dolorosa del rango de movimiento. Después, un mecanismo neurológico puede desencadenar la inflamación.
Riesgos
Los esguinces en sí mismo suelen tener buen pronóstico y tienden a curarse espontáneamente.
La única posibilidad que empeora el pronóstico es que el esguince, al causar dolor, inflamación y contractura muscular, desencadene un episodio de dolor de espalda común que persista cuando el esguince ya se haya curado.
Diagnóstico
La historia clínica, valorando el antecedente y las características del dolor, y la exploración física, suelen ser suficientes. Por definición, la radiografía es normal.
El diagnóstico diferencial de "esguince" o "dolor por contractura muscular" a veces es difícil de realizar. Un mismo antecedente -sea un movimiento forzado o un accidente- puede desencadenar dolor por ambos mecanismos. Además, la contractura muscular puede aparecer para proteger el ligamento y evitar la lesión que constituiría un esguince, pero, al revés, la existencia del esguince puede también desencadenar contractura muscular.
En teoría, una ecografía o una resonancia magnética permitirían observar la lesión, pero en la práctica no suelen servir para diferenciar la lesión del ligamento de la del músculo o tendón.
Tratamiento
Antiguamente se prescribía reposo absoluto e inmovilización total, incluso con férulas de yeso, para dar tiempo a que el ligamento se reparara sin volver a lesionarlo con un nuevo movimiento excesivo. Como entonces también se prescribía reposo para el dolor de espalda común, no planteaba serios problemas la dificultad de diferenciar con precisión si el dolor se debía a un esguince o a una contractura muscular.
Sin embargo, el reposo absoluto ha demostrado ser ineficaz y contraproducente para el dolor de espalda. Por eso, cuando actualmente se sospecha la existencia de un esguince se usan mecanismos que impiden forzar el movimiento pero no fuerzan la inmovilidad absoluta, como collarines cervicales flexibles o semirrígidos.
El resto de las medidas son comunes con las del dolor de espalda común. Existen muchos tratamientos y los que han demostrado ser eficaces se combinan en una pauta progresiva.
En la fase aguda de un esguince suele ser suficiente usar fármacos o intervención neurorreflejoterápica si el dolor persiste pese a los fármacos durante más de 14 días.
Como la curación del esguince conlleva limitar la movilidad -aunque habitualmente sólo de forma relativa y no absoluta, y de manera transitoria- puede producir pérdida de fuerza o potencia muscular. Por eso, una vez curado el esguince, es conveniente hacer ejercicio evitando sólo aquéllos movimientos que eventualmente desencadenen o incrementen el dolor. En otra sección de este Web se muestran ejercicios para fomentar la potencia, resistencia o elasticidad de la musculatura de la espalda.
DESGARRE MUSCULAR
El desgarro muscular es la lesión del tejido muscular, generalmente de las fibras interiores del mismo, que va acompañada por la rotura de los vasos sanguíneos que recorren el músculo afectado. Y se sufre con un dolor como una "clavada de aguja" que impide contraerlo.
Sucede por una elongación (estirar un músculo más allá de su capacidad de estiramiento), o por una contracción (ante un esfuerzo superior a la capacidad biológica de resistencia a la tensión), sin el debido calentamiento que lo previene aunque no anula su ocurrencia. Por tanto es más posible que se produzca al principio de una actividad o práctica deportiva, o al excederse temporalmente al hacer ejercicio más allá de la fatiga cuando no obstante estar ya "agotado" se sigue haciendo esfuerzos.
Ante la emergencia reposar inmediatamente, ponerse hielo en la zona afectada (durante al menos 30min) y luego una venda compresiva para contener la hemorragia y mejorar la posterior rehabilitación muscular a cargo de un Kinesiólogo.
Sucede por una elongación (estirar un músculo más allá de su capacidad de estiramiento), o por una contracción (ante un esfuerzo superior a la capacidad biológica de resistencia a la tensión), sin el debido calentamiento que lo previene aunque no anula su ocurrencia. Por tanto es más posible que se produzca al principio de una actividad o práctica deportiva, o al excederse temporalmente al hacer ejercicio más allá de la fatiga cuando no obstante estar ya "agotado" se sigue haciendo esfuerzos.
Ante la emergencia reposar inmediatamente, ponerse hielo en la zona afectada (durante al menos 30min) y luego una venda compresiva para contener la hemorragia y mejorar la posterior rehabilitación muscular a cargo de un Kinesiólogo.
Factores de riesgo
a) Sedentarismo: debilita la estructura conjuntiva del músculo.
b) Desnutrición, debilita la capacidad contráctil de las fibras musculares (se adelgazan).
c) Circulación arterial y venosa deficiente: incapacidad de aumento de irrigación ante la exigencia del ejercicio físico, lo cual fatiga al músculo por falta de oxígeno y por acumulación de ácido láctico.
d) Ciertas enfermedades del metabolismo: por ejemplo, diabetes.
e) Se puede producir también por un traumatismo.
f) Se puede producir también por un mal esfuerzo o fatiga muscular intensa
g) se puede producir también por algún trauma que se ha ya sufrido.
Síntomas
Dolor repentino, agudo e intenso. En los casos leves, el único síntoma puede ser el dolor, sin embargo en los más graves (el desgarro de todo un músculo), se produce un hematoma, debido a la hemorragia interna. Si el dolor es muy intenso puede aparecer un componente de shock, con mareo y sudor frío, aunque estos síntomas no aparecen con frecuencia, también puede sufrir inflamaciones en la parte afectada. Este tipo de dolores por lo general son fuertes, pero momentáneos, se recomienda no seguir exigiendo la parte afectada con más ejercicios o la causa que lo haya provocado, ya que se puede lesionar aún más la zona y dejarla inutilizable por varios meses.
Dolor repentino, agudo e intenso. En los casos leves, el único síntoma puede ser el dolor, sin embargo en los más graves (el desgarro de todo un músculo), se produce un hematoma, debido a la hemorragia interna. Si el dolor es muy intenso puede aparecer un componente de shock, con mareo y sudor frío, aunque estos síntomas no aparecen con frecuencia, también puede sufrir inflamaciones en la parte afectada. Este tipo de dolores por lo general son fuertes, pero momentáneos, se recomienda no seguir exigiendo la parte afectada con más ejercicios o la causa que lo haya provocado, ya que se puede lesionar aún más la zona y dejarla inutilizable por varios meses.
Definición: un desgarro muscular o tirón muscular es una rotura parcial o completa de las fibras musculares a causa de un fuerte impacto (lesión traumática). Además de verse afectadas las fibras musculares, también pueden verse afectadas las estructuras circundantes como el tejido conjuntivo que rodea los vasos sanguíneos.
Epidemiología: entendemos como epidemiología, las estadísticas de una enfermedad, en el caso de los desgarros musculares podemos decir que estos se presentan tanto en músculo sano, como en músculo enfermo.
En músculo sano se presenta en cualquier tipo de persona, por lo general en deportistas, tanto elites como aficionados.
En músculo enfermo, so n los músculos afectados por alguna patología que debilita las fibras musculares, ejemplo infecciones. También pueden darse por rotura degenerativa debido al uso del músculo, estos se presentan en población de mayor edad.
Habitualmente los músculos que se ven más afectados son los músculos de las extremidades (más incidencia en las inferiores), y en los músculos de la espalda. Siendo más habitual en músculos poli articulares o con una estructura compleja.
Etiología: tenemos varias causas que producen un desgarro muscular, a continuación se enumeran las más comunes:
Traumatismo una de las principales causas, especialmente en deportes de contacto.
Mal esfuerzo o fatiga muscular intensa, más que todo en la práctica deportiva y es cuando se excede temporalmente el uso del músculo.
Una mala circulación sanguínea (tanto venosa como arterial), ocasiona que durante el ejercicio el músculo no recibe el aporte suficiente de flujo sanguíneo con lo que las sustancias de desecho no se eliminan adecuadamente; ello implica a su vez una posible “intoxicación” del propio músculo.
Mala preparación previa del músculo no realizar o realizar de forma incorrecta ejercicios de calentamiento, estiramientos o incluso mesoterapia antes de la actividad física.
Sedentarismo, en personas sedentarias se debilitan las fibras musculares haciéndolas mas propensas a sufrir un desgarro.
Desnutrición, que debilita la capacidad contráctil de las fibras musculares,
Enfermedades, como por ejemplo la diabetes.
Clasificación: tradicionalmente se han clasificado los desgarres musculares, por su gravedad, esta es la clasificación que todos hemos escuchado; sin embargo algunos autores difieren de está, ya que consideran que es un poco ambigua y con la ayuda de la tecnología específicamente el ultrasonido de alta resolución, han desarrolla una clasificación en base a las características del desgarre, a continuación se presentan ambas clasificaciones, por gravedad o por características.
Desgarro muscular según su gravedad:
Grado 1 o leve: existe un estiramiento o rotura de alguna fibra muscular. La persona experimenta una molestia ligera y una tumefacción mínima, se mantiene una movilidad completa.
Grado 2 o moderado: en este grado existe una rotura moderada de fibras del músculo y del tendón. La palpación en la zona afectada es dolorosa, tumefacción y una pérdida de movilidad.
Grado 3 o grave: en este grado presenta la rotura completa del vientre muscular, de la unión mió tendinosa o de la inserción del tendón. A la palpación se aprecia un defecto notable y amplio en la fibra muscular. Existe menos capacidad de movilidad y carga que en el grado 2, dolor más intenso que en los grados precedentes.
Desgarrillo muscular según sus características:
Desgarro miofascial: comprende dos elementos anatómicos, la fascia o aponeurosis y, las fibras musculares periféricas.
Desgarro fibrilar: generalmente es una lesión de tipo lineal muy fina, de ahí su nombre, con una longitud variable, pero con un grosor que no debería exceder los2 mm . Ocurre en el espesor de la musculatura.
Desgarro multifibrilar: variante del anterior, de mayor importancia clínica. Consta de varias lesiones lineales.
Desgarro fascicular: es una lesión de mayor trascendencia, puede ocurrir en el espesor del músculo o en su periferia, donde se acompañan de compromiso fascial, presenta hematoma.
Desgarro total: son todas lesiones graves que dejaran algún grado de pérdida de la función, desbalances musculares y grandes cicatrices. Comprenden desde un grueso segmento hasta todo el espesor del músculo.
Adherenciolisis: apertura de la cicatriz, o redesgarro, generalmente parcial y que ocurre siempre en la zona periférica del desgarro.
Clínica: en este apartado nos referiremos a los signos y síntomas que se presentan en un desgarre muscular entendiendo por síntomas, a los cambios subjetivos corporales que no son evidentes al observador y por signos, los cambios objetivos que un médico puede observar o medir.
Síntomas: Al momento de producirse se siente un dolor como de puñalada o una punzada y se puede escuchar un chasquido, Limitación muscular funcional.
Signos: Tumefacción, la zona desgarrada se hincha y tumefacta por edema y hemorragia, Signo clínico de depresión, al pasar los dedos se nota un agujero en la zona.
Exámenes de laboratorio: adicionalmente a los signos que el médico puede observar en el paciente y los síntomas que este percibe, se puede realizar un diagnostico complementario con la ayuda de la tecnología, proyectando imágenes de la zona afectada, podemos mencionar tres exámenes utilizados para este fin:
Ultrasonidos y ultrasonidos de alta resolución
Resonancia magnética nuclear
Ecografía
Tratamiento: el tratamiento común para cualquier tipo de desgarre muscular, es la terapia conocida como RICE (del ingles rest, ice, compresión, elevación) reposo, aplicación de hielo al producirse la lesión , compresión con venda y elevación del miembro.
En este tipo de tratamiento la duración de cada etapa varia dependiendo la gravedad del desgarre.
Tratamiento de Terapia Física: si bien es cierto el tratamiento RICE que se menciono anteriormente es el mas utilizado, los terapeutas físicos hacen provecho de otras técnicas para tratar la lesión dependiendo de la gravedad de la misma.
A continuación se muestran tres tablas con el tratamiento de terapia física que se puede aplicar en desgarres según su gravedad.
Grado 1 o leve
Días 1-3
Compresión, Hielo, Elevación, Movilización activa, Entrenamiento isométrico, tens.
Días 4-7
Entrenamiento en piscina, estiramientos sin dolor, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.
Día 8
Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), entrenamiento pliométrico, ejercicios específicos del deporte practicado.
Grado 2 o moderado
Días 1-3
Compresión, Hielo, Elevación, Movilización activa indolora, Marcha con muletas.
A partir del día 4
Entrenamiento isométrico indoloro.
A partir del día 7
Entrenamiento en piscina, estiramientos indoloros, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.
A partir de la segunda semana
Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), entrenamiento pliométrico, ejercicios específicos del deporte.
Grado 3 o grave
Días 1-3
Compresión, Hielo, Elevación. Marcha con muletas.
A partir del día 4
Electroestimulación muscular.
A partir del día 7
Movilización activa indolora, Entrenamiento isométrico indoloro.
A partir de la segunda semana
Entrenamiento en piscina, estiramientos indoloros, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.
A partir de la tercera semana
Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), entrenamiento pliométrico, ejercicios específicos del deporte.
Pronóstico: el tiempo aproximado de recuperación de un desgarre muscular varia según la gravedad del mismo, en la siguiente tabla podemos observar el tiempo en el que el paciente puede retornar a sus actividades normales.
Grado
Tiempo aproximado
Grado 1 o leve
8 a diez días
Grado 2 o moderado
Dos a tres semanas
Grado 3 o grave
Tres semanas a un mes
Epidemiología: entendemos como epidemiología, las estadísticas de una enfermedad, en el caso de los desgarros musculares podemos decir que estos se presentan tanto en músculo sano, como en músculo enfermo.
En músculo sano se presenta en cualquier tipo de persona, por lo general en deportistas, tanto elites como aficionados.
En músculo enfermo, so n los músculos afectados por alguna patología que debilita las fibras musculares, ejemplo infecciones. También pueden darse por rotura degenerativa debido al uso del músculo, estos se presentan en población de mayor edad.
Habitualmente los músculos que se ven más afectados son los músculos de las extremidades (más incidencia en las inferiores), y en los músculos de la espalda. Siendo más habitual en músculos poli articulares o con una estructura compleja.
Etiología: tenemos varias causas que producen un desgarro muscular, a continuación se enumeran las más comunes:
Traumatismo una de las principales causas, especialmente en deportes de contacto.
Mal esfuerzo o fatiga muscular intensa, más que todo en la práctica deportiva y es cuando se excede temporalmente el uso del músculo.
Una mala circulación sanguínea (tanto venosa como arterial), ocasiona que durante el ejercicio el músculo no recibe el aporte suficiente de flujo sanguíneo con lo que las sustancias de desecho no se eliminan adecuadamente; ello implica a su vez una posible “intoxicación” del propio músculo.
Mala preparación previa del músculo no realizar o realizar de forma incorrecta ejercicios de calentamiento, estiramientos o incluso mesoterapia antes de la actividad física.
Sedentarismo, en personas sedentarias se debilitan las fibras musculares haciéndolas mas propensas a sufrir un desgarro.
Desnutrición, que debilita la capacidad contráctil de las fibras musculares,
Enfermedades, como por ejemplo la diabetes.
Clasificación: tradicionalmente se han clasificado los desgarres musculares, por su gravedad, esta es la clasificación que todos hemos escuchado; sin embargo algunos autores difieren de está, ya que consideran que es un poco ambigua y con la ayuda de la tecnología específicamente el ultrasonido de alta resolución, han desarrolla una clasificación en base a las características del desgarre, a continuación se presentan ambas clasificaciones, por gravedad o por características.
Desgarro muscular según su gravedad:
Grado 1 o leve: existe un estiramiento o rotura de alguna fibra muscular. La persona experimenta una molestia ligera y una tumefacción mínima, se mantiene una movilidad completa.
Grado 2 o moderado: en este grado existe una rotura moderada de fibras del músculo y del tendón. La palpación en la zona afectada es dolorosa, tumefacción y una pérdida de movilidad.
Grado 3 o grave: en este grado presenta la rotura completa del vientre muscular, de la unión mió tendinosa o de la inserción del tendón. A la palpación se aprecia un defecto notable y amplio en la fibra muscular. Existe menos capacidad de movilidad y carga que en el grado 2, dolor más intenso que en los grados precedentes.
Desgarrillo muscular según sus características:
Desgarro miofascial: comprende dos elementos anatómicos, la fascia o aponeurosis y, las fibras musculares periféricas.
Desgarro fibrilar: generalmente es una lesión de tipo lineal muy fina, de ahí su nombre, con una longitud variable, pero con un grosor que no debería exceder los
Desgarro multifibrilar: variante del anterior, de mayor importancia clínica. Consta de varias lesiones lineales.
Desgarro fascicular: es una lesión de mayor trascendencia, puede ocurrir en el espesor del músculo o en su periferia, donde se acompañan de compromiso fascial, presenta hematoma.
Desgarro total: son todas lesiones graves que dejaran algún grado de pérdida de la función, desbalances musculares y grandes cicatrices. Comprenden desde un grueso segmento hasta todo el espesor del músculo.
Adherenciolisis: apertura de la cicatriz, o redesgarro, generalmente parcial y que ocurre siempre en la zona periférica del desgarro.
Clínica: en este apartado nos referiremos a los signos y síntomas que se presentan en un desgarre muscular entendiendo por síntomas, a los cambios subjetivos corporales que no son evidentes al observador y por signos, los cambios objetivos que un médico puede observar o medir.
Síntomas: Al momento de producirse se siente un dolor como de puñalada o una punzada y se puede escuchar un chasquido, Limitación muscular funcional.
Signos: Tumefacción, la zona desgarrada se hincha y tumefacta por edema y hemorragia, Signo clínico de depresión, al pasar los dedos se nota un agujero en la zona.
Exámenes de laboratorio: adicionalmente a los signos que el médico puede observar en el paciente y los síntomas que este percibe, se puede realizar un diagnostico complementario con la ayuda de la tecnología, proyectando imágenes de la zona afectada, podemos mencionar tres exámenes utilizados para este fin:
Ultrasonidos y ultrasonidos de alta resolución
Resonancia magnética nuclear
Ecografía
Tratamiento: el tratamiento común para cualquier tipo de desgarre muscular, es la terapia conocida como RICE (del ingles rest, ice, compresión, elevación) reposo, aplicación de hielo al producirse la lesión , compresión con venda y elevación del miembro.
En este tipo de tratamiento la duración de cada etapa varia dependiendo la gravedad del desgarre.
Tratamiento de Terapia Física: si bien es cierto el tratamiento RICE que se menciono anteriormente es el mas utilizado, los terapeutas físicos hacen provecho de otras técnicas para tratar la lesión dependiendo de la gravedad de la misma.
A continuación se muestran tres tablas con el tratamiento de terapia física que se puede aplicar en desgarres según su gravedad.
Grado 1 o leve
Días 1-3
Compresión, Hielo, Elevación, Movilización activa, Entrenamiento isométrico, tens.
Días 4-7
Entrenamiento en piscina, estiramientos sin dolor, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.
Día 8
Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), entrenamiento pliométrico, ejercicios específicos del deporte practicado.
Grado 2 o moderado
Días 1-3
Compresión, Hielo, Elevación, Movilización activa indolora, Marcha con muletas.
A partir del día 4
Entrenamiento isométrico indoloro.
A partir del día 7
Entrenamiento en piscina, estiramientos indoloros, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.
A partir de la segunda semana
Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), entrenamiento pliométrico, ejercicios específicos del deporte.
Grado 3 o grave
Días 1-3
Compresión, Hielo, Elevación. Marcha con muletas.
A partir del día 4
Electroestimulación muscular.
A partir del día 7
Movilización activa indolora, Entrenamiento isométrico indoloro.
A partir de la segunda semana
Entrenamiento en piscina, estiramientos indoloros, potenciación isotónica (comenzando con pesos ligeros a más pesados y primero con acciones concéntricas a excéntricas), ejercicios funcionales.
A partir de la tercera semana
Entrenamiento isocinético (desde velocidades angulares rápidas a lentas y desde acciones concéntricas a excéntricas), entrenamiento pliométrico, ejercicios específicos del deporte.
Pronóstico: el tiempo aproximado de recuperación de un desgarre muscular varia según la gravedad del mismo, en la siguiente tabla podemos observar el tiempo en el que el paciente puede retornar a sus actividades normales.
Grado
Tiempo aproximado
Grado 1 o leve
8 a diez días
Grado 2 o moderado
Dos a tres semanas
Grado 3 o grave
Tres semanas a un mes
HERIDAS NO PENETRANTES
Las lesiones no penetrantes del páncreas
¿Qué son las lesiones no penetrantes del páncreas?
No penetrante Las lesiones en
Las lesiones no penetrantes del páncreas
No penetrante Las lesiones en
Las lesiones no penetrantes a la descarga de Atención páncreas
No penetrante Las lesiones en
En Español
Las heridas no penetrantes también se llaman las lesiones cerradas. Las lesiones cerradas son las que resultan de un golpe directo en el abdomen (estómago), sin una herida abierta. Las heridas cerradas del páncreas pueden incluir un desgarro, cortada o magulladura en el órgano. Estas lesiones pueden dar lugar a una hemorragia interna debido a la ruptura de órganos (ruptura) o problemas en los vasos sanguíneos. Con el cuidado y el tratamiento, el páncreas puede sanar con el tiempo, y los problemas graves se pueden evitar.
El páncreas es un órgano detrás del estómago que produce enzimas que ayudan a digerir los alimentos. Las lesiones del páncreas ocurren a menudo junto con las lesiones de otros órganos en el abdomen.
¿Qué causa las lesiones cerradas del páncreas?
Una fuerza directa o golpe en la parte media superior del abdomen puede causar lesiones en el páncreas. Esto da lugar a que el páncreas está apretado entre la columna vertebral (huesos de la espalda) y la pared abdominal. Un traumatismo cerrado puede ocurrir con cualquiera de los siguientes:
Accidentes automovilísticos.
Los golpes directos al abdomen, como las que ocurren mientras se practican deportes.
Los objetos pesados caen sobre el abdomen.
Una interrupción repentina o disminución de la velocidad de un vehículo muy rápido en movimiento.
¿Cuáles son los signos y síntomas de las lesiones cerradas del páncreas?
El dolor abdominal que puede ser generalizada o en la parte media superior del abdomen. Su abdomen también puede ser sensible y duro.
Moretones, hinchazón o rasguños sobre el área lesionada.
Fiebre, náuseas (malestar estomacal) o vómito (devolver).
Dificultad para respirar.
Los signos de shock, incluyendo un pulso rápido (latido del corazón), presión arterial baja y piel pálida, sudorosa.
¿Cómo son las lesiones cerradas del páncreas diagnosticado?
Muchas lesiones cerradas no se les diagnostica de inmediato, sino que se encuentran después de las pruebas se llevan a cabo o que empiezan a mostrar síntomas. Su médico le hará un chequeo completo de su cuerpo para buscar problemas o signos de lesión. Ciertos estudios utilizan un medio de contraste especial para ayudar a los órganos y las estructuras se vean mejor. Informe a su médico si usted es alérgico a los mariscos (langosta, cangrejo o camarones), como también pueden ser alérgicas a este medio. Uno o más de los siguientes exámenes se pueden hacer:
Exámenes de sangre: Puede ser necesario extraerle sangre para las pruebas. La sangre se puede tomar de un vaso sanguíneo en su mano, brazo o pliegue del codo. Es una prueba para ver cómo su cuerpo está haciendo. Se puede dar a sus médicos más información sobre su estado de salud. Usted puede necesitar que le saquen sangre más de una vez.
Pruebas de imagen:
Tomografía computarizada: Esto también se llama tomografía computarizada. Una máquina especial de rayos X usa una computadora para tomar imágenes de las diferentes áreas de su abdomen. Puede ser usado para observar el páncreas, otros órganos y los vasos sanguíneos. Antes de tomar las imágenes, se le puede dar medio de contraste por vía intravenosa.
Pancreatografía retrógrada endoscópica: Esta es también llamada ERP. Esta prueba se hace durante una endoscopia para encontrar lesiones en el páncreas u otros problemas. El colorante se coloca en el tubo de endoscopia.
Imágenes por resonancia magnética: Este examen también se conoce como un MRI. Una RM utiliza ondas magnéticas para tomar imágenes de su abdomen. Durante este examen, se toman imágenes de sus huesos, órganos abdominales, o de los vasos sanguíneos. Usted tendrá que permanecer acostado y quieto durante la resonancia magnética. Nunca entre a la sala de IRM con un tanque de oxígeno, reloj o cualquier otro objeto metálico. Esto puede causar un daño grave.
Ultrasonido abdominal: El ultrasonido abdominal es un examen que se hace para ver el interior de su abdomen. Se utilizan ondas sonoras para mostrar imágenes de su abdomen en una pantalla de televisión.
Radiografías: Las radiografías de abdomen pueden ser tomadas. Esto puede ayudar a los médicos a buscar huesos rotos u otras lesiones dentro de su cuerpo.
Laparotomía: La laparotomía es una cirugía para abrir su abdomen. Los médicos pueden realizar una laparotomía para mirar de cerca los órganos y los ganglios linfáticos dentro de su abdomen. Las muestras de tejido pueden ser tomadas y enviadas a un laboratorio para su estudio.
¿Cómo son las lesiones cerradas del páncreas tratado?
El tratamiento de las lesiones cerradas del páncreas depende de muchos factores. Estos incluyen la gravedad de la lesión, qué parte del páncreas ha sufrido algún daño, y si otros órganos están afectados. Los médicos pueden realizar una cirugía para tratar los problemas que son más graves en primer lugar, como el sangrado dentro de su abdomen. Usted puede necesitar tener más de una cirugía. Usted puede tener cualquiera de los siguientes:
Vigilancia: Si su condición es estable y su lesión es leve, la conducta expectante puede ser todo lo que se necesita. Su médico le vigilará estrechamente por un período de tiempo hasta que su páncreas se cura por sí sola. Es posible que deba permanecer en cama y limitar su actividad.
Drenaje: El drenaje se puede hacer para limpiar cualquier vieja sangre o fluido del páncreas en su abdomen. Esto puede hacerse poniendo tubos delgados de caucho en el abdomen. El tubo puede estar conectado a un dispositivo de succión.
Reparación quirúrgica laparoscopia: Los médicos pueden utilizar suturas (hilos) para reparar un órgano lesionado. A veces, un stent (tubo) se puede colocar para tratar un conducto dañado (túnel).
La cirugía abierta: Los médicos pueden realizar una cirugía para extraer parte del páncreas si está gravemente herido. La porción restante del páncreas se puede entonces conectar y se sutura (coser) a otros órganos. El sangrado de los vasos sanguíneos puede ser detenido aplicando calor o cerrándolos con suturas.
LUXACIONES
Una luxación es la separación permanente de las dos partes de una articulación, es decir, se produce cuando se aplica una fuerza extrema sobre un ligamento produciendo la separación de los extremos de dos huesos conectados.
A diferencia del esguince, no vuelve a su posición normal.
El hombro es la articulación más propensa a las luxaciones.
Para diagnosticar una luxación es necesario realizar:
radiografía
resonancias magnéticas
Síntomas de las luxaciones:
Las características de una luxación son:
Dolor intenso, que además aumentará conforme intentemos mover la zona.
Deformidad de la zona luxada.
Incapacidad de movimiento.
Hinchazón o inflamación.
Primeros Auxilios en caso de luxación:
En estos casos, lo primero que se deberá hacer será:
Inmovilizar la articulación afectada.
Reposo absoluto de la zona.
Cuándo una persona presenta una luxación, no intentaremos colocar el miembro afectado en su lugar bajo ningún concepto, y tampoco administraremos ningún medicamento.
Traslado a un centro hospitalario para las correspondientes pruebas y en caso necesario nos pondrán una férula.
Páginas relacionadas con luxación:
esguinces
fracturas
remedios naturales
Etiología
Traumatismos: Por traumatismos: Que actúan directamente separando los fragmentos, o indirectamente sobre el hueso, el cual a su vez actúa como una palanca sobre la articulación, separándola.
Por tracción muscular: Consecuencia de movimientos inadecuados o bruscos, violentos e involuntarios (como ocurre en las crisis epilépticas y en la electrocución).
De forma espontánea: Debido a la debilidad articular y ósea consecuencia de enfermedades debilitantes, como un cáncer o la tuberculosis.
De causa congénita: Producidas en la época fetal o por alteración desde el nacimiento de la elasticidad articular, que es excesiva (síndrome de hiperlaxitud articular), lo que conlleva luxaciones habituales, que se producen y reducen con facilidad, incluso por el propio individuo.
Luxación recidivante: Cuando por mala curación persiste la ruptura ligamentosa y la luxación aparece con cualquier traumatismo. Requiere intervención quirúrgica para su definitiva estabilización.
Estructuras afectadas por la luxación
Una Luxación afecta principalmente a los ligamentos y la caspula de la articulación, pero puede afectar las estructura que se encuntran a su alredor; Tendones, Músculos, Vasos Sanguíneos, Nervios y cuandola Luxación es importante llega a presentarse Fracturas de los Huesos de la Articulación.
Tipos de luxación
Según el grado de desplazamiento de las superficies articulares:
Completas: Si la perdida de contacto es total.
Incompletas o Subluxación: Si la perdida de contacto no es total y las superficies articulares conservan puntos en contacto.
Según su etiología:
Congénita: Luxación congénita de las caderas.
Traumática: Luxación anterior o subcoracoidea del hombro en caída son apoyo de la mano.
Según la edad de la luxación:
Reciente: Es la más frecuente en el adulto y con gran predominio del miembro superior. La luxación sucede por lo general a un trauma directo o indirecto. La violencia al actuar sobre la articulación distiende la cápsula y rompe los ligamentos, creándose así una brecha que permite el desplazamiento anormal de la extremidad ósea. Los signos principales son el dolor intenso al comienzo y después mas sordo, pero que aumenta al menor movimiento, la impotencia funcional es completa o casi completa, hay una posición viciosa caracterizada para cada articulación. Debe evaluarse siempre complicaciones vasculo nerviosas por la gravedad de las mismas.
Antigua: Es la que se encuentra consolidad con persistencia del desplazamiento. Aquí se debe mencionar que muchas veces se trata de una luxación de poco tiempo, pero que las partes blandas periarticulares están muy organizadas y se hace imposible la reducción por maniobras manuales, pueden haber otras fáciles de reducción.
Síntomas
Síntomas de las luxaciones:
Dolor intenso, que además aumentará conforme intentemos mover la zona.
Deformidad de la zona luxada.
Incapacidad de movimiento.
Hinchazón o inflamación.
Si no hay rotura cápsulo-ligamentosa aparece un hemartros (sangre dentro de la cavidad articular).
Diagnóstico
Para diagnosticar una luxación es necesario realizar:
Radiografía.
Resonancia magnética.
Prevención
Antes de realizar cualquier actividad deportiva debe seguirse una rutina de calentamiento, además, puede recurrirse a pomadas y ungüentos que ayudan a preparar a los músculos para el ejercicio.
Si no se tiene la costumbre de realizar actividad física y se planea iniciarla, ésta debe durar de15 a 20 minutos, incluir ejercicios sencillos y practicarse tres veces a la semana.
Es recomendable hacer ejercicio para aumentar la flexibilidad de las articulaciones y la resistencia de los ligamentos.
Usar calzado cómodo y evitar pisar terrenos resbalosos para prevenir caídas que puedan derivar en luxación.
Cuando se vaya a subir o bajar una escalera debe hacerse cuidadosamente, nunca corriendo.
Traumatismos: Por traumatismos: Que actúan directamente separando los fragmentos, o indirectamente sobre el hueso, el cual a su vez actúa como una palanca sobre la articulación, separándola.
Por tracción muscular: Consecuencia de movimientos inadecuados o bruscos, violentos e involuntarios (como ocurre en las crisis epilépticas y en la electrocución).
De forma espontánea: Debido a la debilidad articular y ósea consecuencia de enfermedades debilitantes, como un cáncer o la tuberculosis.
De causa congénita: Producidas en la época fetal o por alteración desde el nacimiento de la elasticidad articular, que es excesiva (síndrome de hiperlaxitud articular), lo que conlleva luxaciones habituales, que se producen y reducen con facilidad, incluso por el propio individuo.
Luxación recidivante: Cuando por mala curación persiste la ruptura ligamentosa y la luxación aparece con cualquier traumatismo. Requiere intervención quirúrgica para su definitiva estabilización.
Estructuras afectadas por la luxación
Una Luxación afecta principalmente a los ligamentos y la caspula de la articulación, pero puede afectar las estructura que se encuntran a su alredor; Tendones, Músculos, Vasos Sanguíneos, Nervios y cuando
Tipos de luxación
Según el grado de desplazamiento de las superficies articulares:
Completas: Si la perdida de contacto es total.
Incompletas o Subluxación: Si la perdida de contacto no es total y las superficies articulares conservan puntos en contacto.
Según su etiología:
Congénita: Luxación congénita de las caderas.
Traumática: Luxación anterior o subcoracoidea del hombro en caída son apoyo de la mano.
Según la edad de la luxación:
Reciente: Es la más frecuente en el adulto y con gran predominio del miembro superior. La luxación sucede por lo general a un trauma directo o indirecto. La violencia al actuar sobre la articulación distiende la cápsula y rompe los ligamentos, creándose así una brecha que permite el desplazamiento anormal de la extremidad ósea. Los signos principales son el dolor intenso al comienzo y después mas sordo, pero que aumenta al menor movimiento, la impotencia funcional es completa o casi completa, hay una posición viciosa caracterizada para cada articulación. Debe evaluarse siempre complicaciones vasculo nerviosas por la gravedad de las mismas.
Antigua: Es la que se encuentra consolidad con persistencia del desplazamiento. Aquí se debe mencionar que muchas veces se trata de una luxación de poco tiempo, pero que las partes blandas periarticulares están muy organizadas y se hace imposible la reducción por maniobras manuales, pueden haber otras fáciles de reducción.
Síntomas
Síntomas de las luxaciones:
Dolor intenso, que además aumentará conforme intentemos mover la zona.
Deformidad de la zona luxada.
Incapacidad de movimiento.
Hinchazón o inflamación.
Si no hay rotura cápsulo-ligamentosa aparece un hemartros (sangre dentro de la cavidad articular).
Diagnóstico
Para diagnosticar una luxación es necesario realizar:
Radiografía.
Resonancia magnética.
Prevención
Antes de realizar cualquier actividad deportiva debe seguirse una rutina de calentamiento, además, puede recurrirse a pomadas y ungüentos que ayudan a preparar a los músculos para el ejercicio.
Si no se tiene la costumbre de realizar actividad física y se planea iniciarla, ésta debe durar de
Es recomendable hacer ejercicio para aumentar la flexibilidad de las articulaciones y la resistencia de los ligamentos.
Usar calzado cómodo y evitar pisar terrenos resbalosos para prevenir caídas que puedan derivar en luxación.
Cuando se vaya a subir o bajar una escalera debe hacerse cuidadosamente, nunca corriendo.
HERIDAS PENETRANTES
¿Qué es una herida penetrante?
Una herida penetrante es una herida profunda causada con un objeto de punta como un clavo o un trozo de madera o metal con terminación en punta. Las heridas penetrantes pueden ser de diámetro pequeño y no parecer graves; sin embargo, requieren tratamiento médico. Las heridas penetrantes pueden infectarse fácilmente dado que la suciedad y los gérmenes penetran de manera profunda hasta los tejidos. A veces, la infección no aparece en un primer momento, por eso es muy importante que el médico revise al niño para determinar si se trata de una herida penetrante.
Primeros auxilios para las heridas penetrantes:
Tranquilice a su hijo y hágale saber que usted puede ayudarle.
Aplique presión durante algunos minutos con un paño o un vendaje limpio para detener la hemorragia. Si la hemorragia es profusa, aplique presión durante cinco a 10 minutos sin detenerse para observar el corte. Si el paño se empapa en sangre, coloque un nuevo paño sobre el anterior. No retire el primer paño.
Cuando la hemorragia se haya detenido, lávese las manos y lave la zona de la herida con agua y jabón, pero no la refriegue. Quite toda partícula sucia de la zona y deje que el agua del grifo corra sobre ella durante varios minutos.
Coloque una gasa o venda adhesiva para cubrir el área.
Llame al médico de su hijo o, si la hemorragia es grave, llame al 911 o lleve al niño a una sala de emergencias para que reciba atención adicional.
Tratamiento para las heridas penetrantes:
Una vez que el médico haya revisado al niño, le dará instrucciones específicas sobre el cuidado de la herida de su hijo. El tratamiento en el hogar se basará en la ubicación y el tamaño de la laceración, el tipo de tratamiento requerido y todo lo que el médico de su hijo considere necesario. Es posible que se administren antibióticos para ayudar a prevenir la infección de la herida.
Algunas pautas generales para el cuidado de una herida penetrante incluyen las siguientes:
Mantenga la zona limpia y seca.
Siga cuidadosamente las instrucciones del médico para el cuidado de la herida.
Asegúrese de que el niño no haga ninguna actividad que pudiera ocasionarle una nueva herida en el lugar o abrirla.
Observe la herida para detectar señales de infección, como un aumento de temperatura, hinchazón, enrojecimiento, secreciones o dolor.
Vuelva para realizar el control de seguimiento, según se lo indique el médico de su hijo.
El abdomen se divide en tres regiones anatómicas:
la cavidad peritoneal, que se subdivide en:
abdomen superior, la región ubicada bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hígado, estómago y colon transverso, y
abdomen inferior, la parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.
el espacio retroperitoneal, donde están ubicados la aorta, la vena cava inferior, el páncreas, los riñones y sus uréteres, algunas porciones del colon y el duodeno.
la pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos ilíacos y los órganos genitales femeninos.
El trauma cerrado usualmente resulta en lesiones de los órganos sólidos, tales como el bazo, el hígado o el páncreas, en tanto que el trauma penetrante causa más frecuentemente perforaciones de las vísceras huecas.
El trauma cerrado resulta del impacto sobre la pared abdominal; una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, aun en las personas que llevan colocado el cinturón de seguridad; una caída de grandes alturas también produce el mismo efecto de desaceleración.
El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como ocurre con relativa frecuencia en aquellos pacientes que han sufrido otro traumatismo severo, especialmente trauma cráneo-encefálico. Muchas fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a ser ocultas, aun en los casos en que se realiza un lavado peritoneal, y pueden tener resultados fatales. Las lesiones del duodeno retroperitoneal también exhiben la tendencia a manifestarse tardíamente e, igualmente, a no ser detectadas por el lavado peritoneal.
El trauma penetrante, que en nuestro medio comúnmente ocurre por heridas con arma blanca o heridas con arma de fuego, es de diagnóstico obvio o relativamente fácil.
Toda herida penetrante del abdomen es sinónimo de sospecha de perforación visceral, y debe ser manejada como tal. En general esto quiere decir laparotomía exploratoria.
Las heridas penetrantes del tórax por debajo del 4° espacio intercostal, así como el trauma cerrado con impacto sobre la porción inferior de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdominal, por cuanto a este nivel son los órganos abdominales, especialmente el hígado, el bazo y el estómago, las estructuras que más frecuentemente resultan lesionadas.
Las fracturas de la 9ª y 10ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del bazo. Aunque sólo 2% de los pacientes que ingresan a un hospital con trauma cerrado desarrollan hemorragia intraabdominal masiva, 10% de los casos de ruptura esplénica sangran hasta la muerte y 40% se presentan en shock. Cerca de 55% de las muertes por trauma hepático se deben a desangramiento y shock.
Las heridas vasculares -aorta, vena cava inferior o sus ramas- también son causa de desangramiento y de shock profundo.
La mayoría de las muertes tempranas en pacientes que han sufrido trauma cerrado del abdomen se deben a la hemorragia inicial, a sus complicaciones o a las complicaciones de la reanimación.
EVALUACION Y MANEJO INICIAL
Como lo afirma el Manual ATLS, "el factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal" .
La evaluación del paciente con trauma abdominal tiene como objetivo inmediato:
Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.
Establecer si existe dificultad de la ventilación, y proceder a solucionarla.
Restablecer el volumen circulatorio.
La evaluación debe incluir:
Una meticulosa historia clínica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o el relato por parte del personal que atendió en primera instancia al paciente o que lo transportó, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo mismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atención inmediata y la evolución cronológica de los signos y síntomas.
Examen físico sistemático general, con detallada inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. El examen del abdomen es difícil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equívocos; por ello, el médico debe esforzarse en realizarlo con máximo cuidado y atención. Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna.
Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado que indicaría perforación intestinal, de establecer el buen tono del esfínter en casos de trauma raquimedular y de palpar la próstata, la cual puede estar "flotante" en pacientes que han sufrido rupturas de la uretra posterior.
Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de gran valor en las mujeres embarazadas que sufren trauma abdominal o pélvico.
Intubación nasogástrica, procedimiento que tiene el doble propósito diagnóstico y terapéutico. La apariencia y el examen del aspirado intestinal pueden significar información diagnóstica valiosa, y la descompresión del estómago es conveniente para reducir el volumen gástrico, la presión intraabdominal y prevenir la aspiración traqueobronquial.
Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administración de líquidos intravenosos durante el proceso de reanimación, así como medir la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y de la perfusión renal. Pero antes de realizar el cateterismo vesical debe haberse practicado el examen rectal/vaginal, a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda.
Exámenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/ hemoglobina, recuento de leucocitos con fórmula diferencial, glicemia, creatinina sérica, amilasemia; uroanálisis; pruebas de embarazo en las mujeres en edad fértil (si no dan historia de ligadura de trompas); niveles de alcohol y/o de drogas; gases sanguíneos. Además, se deben ordenar pruebas para transfusión, y ordenar suficiente sangre en reserva.
Estudios imagenológicos, éstos deben ser solicitados en forma racional, según el tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente, y generalmente incluyen:
radiografías de la columna cervical (laterales y AP);
radiografía simple del tórax AP y, si posible, lateral;
radiografía de pelvis;
la radiografía simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforación de una víscera hueca, así como el borramiento de las líneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas óseas; se debe solicitar sólo en casos seleccionados;
la tomografía axial computadorizada del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluación del trauma, por cuanto permite identificar lesiones específicas de los diferentes órganos, de la región retroperitoneal (especialmente del páncreas y los riñones), la presencia de sangre y líquido y de fracturas.La TAC aporta información más precisa que el lavado peritoneal;
la ultrasonografía del abdomen y de la pelvis, en forma similar ala TAC , constituye un método no invasor que permite identificar lesiones específicas, particularmente en el hígado y en el bazo, y la presencia de hemorragia y derrames en la cavidad peritoneal. Su precisión y rendimiento diagnóstico es menor que los de la TAC o del lavado peritoneal, y el procedimiento es muy operador-dependiente. Su principal valor reside en ser de carácter no invasor y en que es un examen que puede ser realizado al lado de la cama del paciente.
el lavado peritoneal, que es un método de alto valor diagnóstico, con un índice de sensibilidad de 98% para sangrado intraperitoneal, ha venido a llenar los vacíos que dejan el examen físico y la radiografía simple de abdomen. El lavado peritoneal se convierte en un verdadero estándar de manejo en las salas de urgencia de los hospitales modernos.
Indicaciones:
hallazgos equívocos en el examen abdominal;
examen físico limitado y no confiable por el estado neurológico del paciente (trauma cráneo-encefálico, cervical, paraplejía, intoxicación, coma);
necesidad de estudios imagenológicos prolongados, tales como angiografía;
necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales;
hipotensión o anemia de causa no establecida.
La técnica preferible para el procedimiento del lavado peritoneal es la "abierta" mediante minilaparotomía, según el protocolo correspondiente. La técnica por punción percutánea, que es preferida por algunos, tiene mayores riesgos y sólo debe ser realizada por un experto.
la laparoscopia es un procedimiento de creciente aplicación en el manejo del trauma abdominal. Su valor en el paciente con abdomen agudo no traumático está ya aceptado, tanto en lo referente a diagnóstico como a tratamiento.
La exploración digital de la herida penetrante constituye un valioso método diagnóstico en las heridas por arma blanca.
INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA
La evaluación general y especial del paciente con trauma abdominal está orientada, una vez completada la reanimación, a determinar la necesidad de realizar laparotomía.
No se justifica realizar laparotomía en todos los pacientes que han sufrido una herida por arma blanca. Mediante estrictos criterios de evaluación y de observación, se encuentra que en alrededor de una tercera parte de estos casos se puede evitar la laparotomía. Los pacientes con heridas penetrantes leves y superficiales pueden ser observados por 24 horas, con examen físico secuencial cada 4 horas y determinaciones frecuentes, cada 4-8 horas, de hematocrito y recuento leucocitario (Holcroft & Blaisdell, 1989).
En general se aceptan las siguientes indicaciones para laparotomía, según aparecen enumeradas en el Manual ATLS del American College of Surgeons:
Hipotensión con evidencia de lesión abdominal:
herida de bala;
herida penetrante por arma blanca;
trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre.
Peritonitis.
Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada.
Aire extraluminal (neumoperitoneo).
Herida de diafragma.
Perforación de la vejiga demostrada en cistografía.
Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón.
Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo.
Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos.
El último punto se basa en la posibilidad de lesión del páncreas, pancreatitis traumática o perforación del intestino alto con escape al peritoneo de contenido duodenal rico en amilasa.La TAC puede aclarar la existencia de una lesión del páncreas, y diferenciarla de una pancreatitis aguda desencadenada por el trauma cerrado, pero sin ruptura o laceración del páncreas, hallazgo que haría mandatoria la laparotomía.
La mayoría de las heridas penetrantes por arma de fuego requieren laparotomía inmediata. Ocasionalmente se observan heridas que penetran la pared abdominal solamente, sin ingresar a la cavidad peritoneal. En estos casos lo usual es identificar el tracto subcutáneo del paso del proyectil, tracto que es doloroso a la palpación, y comprobar la situación mediante radiografías apropiadas.
La realización de la laparotomía debe estar precedida por la administración de antibióticos profilácticos. Se recomienda la combinación de clindamicina-gentamicina o la cefoxitina como agente único. Como en todo caso de trauma, se debe considerar la necesidad de inmunización antitetánica.
Se recomienda una incisión vertical sobre la línea alba, que se puede extender hacia abajo según necesidad. La incisión transversa a través del epigastrio, o una gran incisión en V invertida, también dan excelente acceso a la cavidad peritoneal. Las heridas del bazo generalmente son más accesibles a través de una incisión transversa con extensión lateral izquierda.
La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado, identificando tan pronto como sea una posible herida vascular. Esto se logra mediante la detección y exposición clara de la lesión, y la correspondiente hemostasia; en ocasiones es necesario recurrir al empaquetamiento hemostásico. Luego se procede con una exploración meticulosa y sistemática del diafragma (en ambos lados), del hígado, bazo, duodeno, riñones y de la longitud total del intestino, desde el hiato hasta el recto.
El propósito de la exploración es identificar y tratar todas las lesiones, y por ello la exploración debe ser efectuada en forma tan sistemática y meticulosa que garantice un 100% de sensibilidad.
En el trauma cerrado es necesario visualizar totalmente tanto el páncreas como el duodeno, órganos que frecuentemente resultan lesionados en las lesiones por compresión contra la columna vertebral.
Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en los pacientes con fracturas pélvicas no deben ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolada. Pero los hematomas retroperitoneales ubicados por fuera de la pelvis, especialmente los asociados con la vena cava inferior o con el riñón, sí deben ser abiertos, drenados y controlados.
Cuando se hace necesario el empaquetamiento para hemostasia, como en ciertas heridas del hígado, o del psoas y de la pared muscular posterior, se cierra la laparotomía y se programa exploración en 24-72 horas; en el caso del hígado, en 24-48 horas. Lo usual es que durante este intervalo se corrijan las anormalidades de la coagulación y la segunda operación transcurra sin mayores dificultades.
la cavidad peritoneal, que se subdivide en:
abdomen superior, la región ubicada bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hígado, estómago y colon transverso, y
abdomen inferior, la parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.
el espacio retroperitoneal, donde están ubicados la aorta, la vena cava inferior, el páncreas, los riñones y sus uréteres, algunas porciones del colon y el duodeno.
la pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos ilíacos y los órganos genitales femeninos.
El trauma cerrado usualmente resulta en lesiones de los órganos sólidos, tales como el bazo, el hígado o el páncreas, en tanto que el trauma penetrante causa más frecuentemente perforaciones de las vísceras huecas.
El trauma cerrado resulta del impacto sobre la pared abdominal; una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, aun en las personas que llevan colocado el cinturón de seguridad; una caída de grandes alturas también produce el mismo efecto de desaceleración.
El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como ocurre con relativa frecuencia en aquellos pacientes que han sufrido otro traumatismo severo, especialmente trauma cráneo-encefálico. Muchas fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a ser ocultas, aun en los casos en que se realiza un lavado peritoneal, y pueden tener resultados fatales. Las lesiones del duodeno retroperitoneal también exhiben la tendencia a manifestarse tardíamente e, igualmente, a no ser detectadas por el lavado peritoneal.
El trauma penetrante, que en nuestro medio comúnmente ocurre por heridas con arma blanca o heridas con arma de fuego, es de diagnóstico obvio o relativamente fácil.
Toda herida penetrante del abdomen es sinónimo de sospecha de perforación visceral, y debe ser manejada como tal. En general esto quiere decir laparotomía exploratoria.
Las heridas penetrantes del tórax por debajo del 4° espacio intercostal, así como el trauma cerrado con impacto sobre la porción inferior de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdominal, por cuanto a este nivel son los órganos abdominales, especialmente el hígado, el bazo y el estómago, las estructuras que más frecuentemente resultan lesionadas.
Las fracturas de la 9ª y 10ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del bazo. Aunque sólo 2% de los pacientes que ingresan a un hospital con trauma cerrado desarrollan hemorragia intraabdominal masiva, 10% de los casos de ruptura esplénica sangran hasta la muerte y 40% se presentan en shock. Cerca de 55% de las muertes por trauma hepático se deben a desangramiento y shock.
Las heridas vasculares -aorta, vena cava inferior o sus ramas- también son causa de desangramiento y de shock profundo.
La mayoría de las muertes tempranas en pacientes que han sufrido trauma cerrado del abdomen se deben a la hemorragia inicial, a sus complicaciones o a las complicaciones de la reanimación.
EVALUACION Y MANEJO INICIAL
Como lo afirma el Manual ATLS, "el factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominal" .
La evaluación del paciente con trauma abdominal tiene como objetivo inmediato:
Determinar el estado de la vía aérea y mantener su permeabilidad total.
Establecer si existe dificultad de la ventilación, y proceder a solucionarla.
Restablecer el volumen circulatorio.
La evaluación debe incluir:
Una meticulosa historia clínica, la cual debe ser obtenida mediante el interrogatorio al paciente mismo o el relato por parte del personal que atendió en primera instancia al paciente o que lo transportó, o de familiares y testigos. La historia debe incluir un informe sobre el mecanismo mismo del trauma, el cuadro inicial, la respuesta a las medidas de atención inmediata y la evolución cronológica de los signos y síntomas.
Examen físico sistemático general, con detallada inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. El examen del abdomen es difícil en el paciente que ha sufrido trauma cerrado, y sus resultados suelen ser equívocos; por ello, el médico debe esforzarse en realizarlo con máximo cuidado y atención. Es importante el examen del cuello y de la espalda para investigar lesiones de la columna.
Examen rectal, a fin de determinar si hay sangrado que indicaría perforación intestinal, de establecer el buen tono del esfínter en casos de trauma raquimedular y de palpar la próstata, la cual puede estar "flotante" en pacientes que han sufrido rupturas de la uretra posterior.
Examen vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de gran valor en las mujeres embarazadas que sufren trauma abdominal o pélvico.
Intubación nasogástrica, procedimiento que tiene el doble propósito diagnóstico y terapéutico. La apariencia y el examen del aspirado intestinal pueden significar información diagnóstica valiosa, y la descompresión del estómago es conveniente para reducir el volumen gástrico, la presión intraabdominal y prevenir la aspiración traqueobronquial.
Cateterismo vesical, procedimiento que permite establecer si hay hematuria y determinar la respuesta a la administración de líquidos intravenosos durante el proceso de reanimación, así como medir la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y de la perfusión renal. Pero antes de realizar el cateterismo vesical debe haberse practicado el examen rectal/vaginal, a fin de excluir lesiones de la uretra que puedan contraindicar el paso de una sonda.
Exámenes de laboratorio, que deben incluir hematocrito/ hemoglobina, recuento de leucocitos con fórmula diferencial, glicemia, creatinina sérica, amilasemia; uroanálisis; pruebas de embarazo en las mujeres en edad fértil (si no dan historia de ligadura de trompas); niveles de alcohol y/o de drogas; gases sanguíneos. Además, se deben ordenar pruebas para transfusión, y ordenar suficiente sangre en reserva.
Estudios imagenológicos, éstos deben ser solicitados en forma racional, según el tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente, y generalmente incluyen:
radiografías de la columna cervical (laterales y AP);
radiografía simple del tórax AP y, si posible, lateral;
radiografía de pelvis;
la radiografía simple de abdomen, aunque de valor muy limitado en el trauma abdominal, puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforación de una víscera hueca, así como el borramiento de las líneas del psoas que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas óseas; se debe solicitar sólo en casos seleccionados;
la tomografía axial computadorizada del abdomen y de la pelvis, con medio de contraste tanto oral como intravenoso, constituye hoy el examen de mayor importancia en la evaluación del trauma, por cuanto permite identificar lesiones específicas de los diferentes órganos, de la región retroperitoneal (especialmente del páncreas y los riñones), la presencia de sangre y líquido y de fracturas.
la ultrasonografía del abdomen y de la pelvis, en forma similar a
el lavado peritoneal, que es un método de alto valor diagnóstico, con un índice de sensibilidad de 98% para sangrado intraperitoneal, ha venido a llenar los vacíos que dejan el examen físico y la radiografía simple de abdomen. El lavado peritoneal se convierte en un verdadero estándar de manejo en las salas de urgencia de los hospitales modernos.
Indicaciones:
hallazgos equívocos en el examen abdominal;
examen físico limitado y no confiable por el estado neurológico del paciente (trauma cráneo-encefálico, cervical, paraplejía, intoxicación, coma);
necesidad de estudios imagenológicos prolongados, tales como angiografía;
necesidad de anestesia para tratar lesiones extraabdominales;
hipotensión o anemia de causa no establecida.
La técnica preferible para el procedimiento del lavado peritoneal es la "abierta" mediante minilaparotomía, según el protocolo correspondiente. La técnica por punción percutánea, que es preferida por algunos, tiene mayores riesgos y sólo debe ser realizada por un experto.
la laparoscopia es un procedimiento de creciente aplicación en el manejo del trauma abdominal. Su valor en el paciente con abdomen agudo no traumático está ya aceptado, tanto en lo referente a diagnóstico como a tratamiento.
La exploración digital de la herida penetrante constituye un valioso método diagnóstico en las heridas por arma blanca.
INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA
La evaluación general y especial del paciente con trauma abdominal está orientada, una vez completada la reanimación, a determinar la necesidad de realizar laparotomía.
No se justifica realizar laparotomía en todos los pacientes que han sufrido una herida por arma blanca. Mediante estrictos criterios de evaluación y de observación, se encuentra que en alrededor de una tercera parte de estos casos se puede evitar la laparotomía. Los pacientes con heridas penetrantes leves y superficiales pueden ser observados por 24 horas, con examen físico secuencial cada 4 horas y determinaciones frecuentes, cada 4-8 horas, de hematocrito y recuento leucocitario (Holcroft & Blaisdell, 1989).
En general se aceptan las siguientes indicaciones para laparotomía, según aparecen enumeradas en el Manual ATLS del American College of Surgeons:
Hipotensión con evidencia de lesión abdominal:
herida de bala;
herida penetrante por arma blanca;
trauma cerrado con lavado peritoneal positivo para sangre.
Peritonitis.
Hipotensión recidivante a pesar de resucitación adecuada.
Aire extraluminal (neumoperitoneo).
Herida de diafragma.
Perforación de la vejiga demostrada en cistografía.
Demostración por TAC de lesión del páncreas, tracto gastrointestinal y lesiones específicas del hígado, bazo o riñón.
Examen radiológico contrastado positivo del tracto gastrointestinal alto o bajo.
Persistencia de amilasemia elevada en presencia de signos abdominales positivos.
El último punto se basa en la posibilidad de lesión del páncreas, pancreatitis traumática o perforación del intestino alto con escape al peritoneo de contenido duodenal rico en amilasa.
La mayoría de las heridas penetrantes por arma de fuego requieren laparotomía inmediata. Ocasionalmente se observan heridas que penetran la pared abdominal solamente, sin ingresar a la cavidad peritoneal. En estos casos lo usual es identificar el tracto subcutáneo del paso del proyectil, tracto que es doloroso a la palpación, y comprobar la situación mediante radiografías apropiadas.
La realización de la laparotomía debe estar precedida por la administración de antibióticos profilácticos. Se recomienda la combinación de clindamicina-gentamicina o la cefoxitina como agente único. Como en todo caso de trauma, se debe considerar la necesidad de inmunización antitetánica.
Se recomienda una incisión vertical sobre la línea alba, que se puede extender hacia abajo según necesidad. La incisión transversa a través del epigastrio, o una gran incisión en V invertida, también dan excelente acceso a la cavidad peritoneal. Las heridas del bazo generalmente son más accesibles a través de una incisión transversa con extensión lateral izquierda.
La primera prioridad al ingresar a la cavidad peritoneal es controlar el sangrado, identificando tan pronto como sea una posible herida vascular. Esto se logra mediante la detección y exposición clara de la lesión, y la correspondiente hemostasia; en ocasiones es necesario recurrir al empaquetamiento hemostásico. Luego se procede con una exploración meticulosa y sistemática del diafragma (en ambos lados), del hígado, bazo, duodeno, riñones y de la longitud total del intestino, desde el hiato hasta el recto.
El propósito de la exploración es identificar y tratar todas las lesiones, y por ello la exploración debe ser efectuada en forma tan sistemática y meticulosa que garantice un 100% de sensibilidad.
En el trauma cerrado es necesario visualizar totalmente tanto el páncreas como el duodeno, órganos que frecuentemente resultan lesionados en las lesiones por compresión contra la columna vertebral.
Los hematomas retroperitoneales de la pelvis en los pacientes con fracturas pélvicas no deben ser abiertos, por el peligro de hemorragia incontrolada. Pero los hematomas retroperitoneales ubicados por fuera de la pelvis, especialmente los asociados con la vena cava inferior o con el riñón, sí deben ser abiertos, drenados y controlados.
Cuando se hace necesario el empaquetamiento para hemostasia, como en ciertas heridas del hígado, o del psoas y de la pared muscular posterior, se cierra la laparotomía y se programa exploración en 24-72 horas; en el caso del hígado, en 24-48 horas. Lo usual es que durante este intervalo se corrijan las anormalidades de la coagulación y la segunda operación transcurra sin mayores dificultades.
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